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Este episodio es una continuación de los últimos dos episodios anteriores sobre shock séptico y sobre el gasto cardiaco. Si usted no ha escuchado ambos episodios, le sugiero que haga esto de inicio antes de continuar con este tema.
Los vasopresores e inotrópicos son medicamentos sumamente útiles en circunstancias apropiadas. Para entender el efecto de medicamentos vasoactivos es necesario conocer cuáles receptores se encuentran en los vasos sanguíneos y en el corazón.
Receptores alfa
- Aumentan tono arterial (aumentan el MAP)
- Aumentan tono venoso (aumentan la precarga)
Receptores beta
- Aumentan frecuencia cardiaca (cronotrópicos)
- Aumentan contractilidad cardiaca (inotrópicos)
- Vasodilatación arterial
- Broncodilatación
Receptores dopaminérgicos
- Estimulan diuresis
- Aumentan frecuencia cardiaca
- Aumentan contractilidad cardiaca
Receptores de vasopresina
- Vasoconstricción de arteriolas menores (aumentan MAP)
Epinefrina
A dosis bajas (2-10 mcg/min), estimula los receptores beta-1. También tiene propiedades beta-1 2 y alfa. Aumenta gasto cardiaco y aumenta la resistencia vascular sistémica.
A dosis altas (> 10 mcg/min), estimula primariamente los receptores alfa, por ende resulta en aumento en la resistencia vascular sistémica.
La epinefrina trae consigo un riesgo de disritmias y de aumento en la demanda de oxígeno.
Cómo mezclar la epinefrina:
- Haga una proporción 1:1 de epinefrina
- 1,000 mcg (1 mg)
- 1,000 mL
- 1 mL/min = 60 mL/hr
- Si no responde en 1 min, duplique la dosis.
Norepinefrina
La norepinefrina estimula los receptores beta en dosis sumamente bajas (< 2 mcg/min). A dosis mayores de 2 mcg/min, estimula principalmente receptores alfa. La dosis inicial debe ser 0.05 mcg/kg/min, titulado hasta 0.5 mcg/kg/min (entre 2-20 mcg/min)
Las Guías de Sobrevivencia de Sepsis recomiendan la norepinefrina como vasopresor inicial
Dopamina
- Dosis dopaminérgica
- 0.5 – 2 mcg/kg/min
- No previene el fallo renal
- Puede resultar en hipovolemia
- Afecta la utilidad del gasto urinario como marcador de perfusión
- Dosis beta-agonista
- 2-10 mcg/kg/min
- Dosis alfa-agonista
- 10-20 mcg/kg/min
Precaución: produce taquicardia! Obviamente esto es beneficioso si el paciente está bradicárdico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes hipotensos están también taquicárdicos, por lo que la dopamina podría agravar la taquicardia. Es por esta razón que la norepinefrina es hoy día preferida sobre la dopamina como vasopresor inicial. (Crit Care Med. 2012 Mar;40(3):725-30; N Engl J Med. 2010; 362(9):779-789; Shock. 2010;33(4):375–380.)
La dopamina aumenta la presión porque aumenta el gasto cardiaco siempre y cuando se administre a un paciente que tenga un buen estatus de volumen.
Dobutamina
La dobutamina es primariamente un agonista beta-1 y beta-2. Tiene el rol de aumentar el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, pero los efectos beta-2 pueden provocar vasodilatación. La dobutamina se usa en pacientes que tienen hipotensión persistente a pesar de tener una buena presión.
El efecto de la dobutamina en la presión sanguínea va a depender de cuál es la resistencia vascular sistémica. Si la resistencia vascular sistémica es demasiado alta, y esta resistencia es la que está manteniendo el número de la presión sanguínea, entonces al estimular beta-2 va a haber una vasodilatación que provocará una disminución en la presión sanguínea.
Por otro lado, si la resistencia vascular sistémica permanece inalterada, el aumentar el gasto cardiaco (por aumento en la contractilidad y aumento en la frecuencia cardiaca), la presión va a subir.
La dosis inicial de dobutamina es entre 0.5 – 1 mcg/kg/min pero se puede titular hasta 2-20 mcg/kg/min
Otros medicamentos vasoactivos
En futuros episodios discutiremos el rol de los medicamentos vasoactivos que no son catecolaminas, tales como la vasopresina y la milrinona. Estos medicamentos NO son medicamentos de primera línea, por lo que su uso se discutirá en episodios futuros.