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El paciente en paro cardiaco por trauma tiene solamente unos breves minutos para poder realizar las intervenciones significativas que puedan corregir la causa proximal de muerte. Procure no perder el tiempo.
En este artículo discutiremos cómo aprovechar los minutos del peri-arresto para realizar las intervenciones significativas que van a proveer la mejor oportunidad de sobrevivencia al paciente de trauma.
¿Muertes evitable o inevitable?
Existen traumas tan violentos que la muerte es inmediata e irreversible… pero no siempre es así. Hay lesiones tan catastróficas que no proveen ninguna oportunidad para poder ayudar al paciente, pero eso no es lo que vamos a discutir aquí. En este artículo vamos a discutir los traumas mortales que sí podemos hacer algo.
En este artículo NO vamos a discutir qué hacer cuando el paciente sufre un trauma que no es compatible con la vida. Si una bala atraviesa ambos hemisferios del cerebro, una gran parte de la masa encefálica está esparcida fuera del cuerpo, y el paciente ya no está respirando, es poco probable que este paciente se pueda salvar. Si un cadáver yace carcinado, es poco probable que podamos hacer algo. Si ocurre una decapitación, es poco probable que podamos hacer algo. Hay lesiones que son demasiado catastróficas para ser sobrevividas y se escapa del alcance de este artículo, y de nuestra profesión, describir cómo podemos mejor ayudar a esta persona.
Si usted cree que el paciente ya no es viable, la resucitación cardiopulmonar no es el ritual de paso para dejar a la persona morir en paz.
Así es que en este artículo estamos hablando de cómo resucitar al paciente de trauma que usted cree que puede salvar.
Cómo resucitar al paciente de trauma
Es posible resucitar el paciente de trauma si ocurren dos cosas:
- Usted puede encontrar la causa del paro cardiaco por trauma
- Usted puede corregir la causa del paro cardiaco por trauma
Estoy siendo sobre-simplista a propósito para enfatizar que la solución está en la aplicación metódica de intervenciones que estén dirigidas específicamente a corregir la disrupción específica que tiene su paciente.
Un abordaje metódico y sistemático es clave para evitar obviar problemas importantes, pero no debe reemplazar al cerebro pensante del líder y los integrantes del equipo de reanimación. La evaluación primaria es lo que usted hace cuando no ha reconocido la amenaza a la vida, pero es precisamente ahí que debe ir buscando de inicio.
Causas de muerte prevenible en el ABC
Hay ciertas condiciones que usted sí puede corregir, y su intervención rápida puede hacer toda la diferencia en el paciente.
- Sangrado(s) masivo(s)
- Obstrucción en la vía aérea
- Pneumotórax a tensión (¿bilateral?)
- Tamponada cardiaca
- Fractura de pelvis
Si usted logra evaluar y corregir estas condiciones rápidamente, usted puede tener una buena oportunidad de éxito con su paciente.
El reto es poderlas identificar y corregir antes de que progresen a un estado irreversible.
ABC se enseña secuencial pero se realiza simultáneo.
Toda resucitación es un esfuerzo en equipo. El paciente en paro cardiaco por trauma necesita un equipo de trabajo que esté trabajando simultáneamente las diversas amenazas a la vida.
Controle el (los) sangrado(s) severo(s)
La sangre del paciente pudo haberse perdido en 5 lugares:
- El torso
- El abdomen
- La pelvis
- Huesos largos
- La calle
Usted debe sospechar hipovolemia en todo paciente de trauma que tenga signos de shock.
Si la pelvis está inestable, ¡no sigan moviéndola!
El paciente en shock hipovolémico irá descompensándose hasta el punto en que no se detecta pulso central palpable. Este puede ser un ejemplo de un pseudo-PEA. En este artículo hablamos en más detalle de qué es un pseudo-PEA.
¿Trauma penetrante?
Si la causa del arresto cardiaco, o el peri-arresto (inmediatamente antes, durante o inmediatamente después) es un trauma penetrante, se pudiera considerar una toracotomía inmediata si el tiempo del paro cardiaco por trauma es menor de 10 minutos, se tiene el conocimiento y destreza de cómo hacerlo, se tiene el equipo para hacerlo, y el paciente está en el lugar apropiado para hacerlo.
Intervenciones significativas
El Dr. John Hinds (que en paz descanse), hablaba en este podcast sobre las intervenciones que importan en el trauma no-penetrante:
- abrir la vía aérea
- intubar al paciente
- toracotomía bilateral con el dedo
- faja pélvica
- bolo de fluido
Re-evalúe y decida
Luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, usted va a tener más información sobre el estatus del paciente para tomar una mejor decisión.
Si el paciente no tiene retorno de circulación espontánea luego de realizar las intervenciones antes mencionadas, aumenta la probabilidad de que toda intervención adicional sea futil. En ese caso se debe considerar detener los esfuerzos de resucitación.
Tiempo: la pregunta eterna
¿Cuánto tiempo es razonable? Esta es la pregunta eterna. En este otro artículo hablamos sobre cuándo detener la resucitación cardiopulmonar.
Como regla general, el tiempo es totalmente irrelevante en el manejo del paciente en paro cardiaco. Sin embargo, hay ciertas consideraciones que mencionar en el contexto de trauma.
Realizar una toracotomía de emergencia para pinzar la aorta y controlar el daño no tiene mucho sentido si el paciente no se fue en paro cardiaco por trauma en la cara del personal que lo va a realizar. En el peor de los casos, un tiempo de no-perfusión menor de 10 minutos puede ser razonable.
Por otro lado, si el paciente está respondiendo al esfuerzo, el tiempo no tiene tampoco ningún significativo.
La resucitación de este paciente ocurre tan rápido que en tan poco como 5-10 minutos se deben haber realizado todas las intervenciones que se iban a realizar. El curso y guías del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) dice que si el paciente no responde en menos de 15 minutos, es futil continuar el esfuerzo de reanimación.
Nuevamente, es importante resaltar el hecho de que el tiempo no es la medida importante, sino el tiempo que razonablemente se le ha dedicado a un esfuerzo intenso por corregir las causas proximales de muerte. Invierta su tiempo inteligentemente… realice las intervenciones significativas.
Referencias
http://www.heftemcast.co.uk/traumatic-cardiac-arrest-erc-guidelines-2015/
https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/prehospital-resuscitation/