89: Aula Invertida: Innovación en la educación

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La metodología de la aula invertida no es nueva. Sin embargo, ahora es que está ganando más popularidad entre los educadores progresistas con conocimiento en pedagogía. Este artículo de la revista EMSWorld nos muestra los principios del aula invertida.

¿Qué es el aula invertida?

El aula invertida significa intercambiar las actividades que se hacen en el salón de clase por las que se hacen en la casa, y vice versa. En el modelo tradicional, el estudiante recibe una charla o conferencia en el salón de clase y luego completa una asignación en la casa que busca que ponga en práctica lo aprendido en el salón de clase.

Una de las desventajas del modelo tradicional es que no se puede adaptar a las necesidades de cada estudiante. El modelo tradicional trata a todos los estudiantes como si fueran iguales y busca que todos se beneficien igualmente de una sola forma de enseñanza que, aunque a muchos va a ayudar, pudiera no ser suficiente o adecuada para una cantidad (quizás significativa) de personas.

Este breve video muestra qué es el aula invertida:

El aula invertida se adapta a las necesidades del estudiante y del maestro

No hay nada malo con el modelo tradicional de educación siempre y cuando usted acepte que no va a poder atender las necesidades particulares de todos sus estudiantes ni tampoco va a retar suficientemente a todos los que el nivel actual no es suficientemente estimulante.

Algunos estudiantes comprometidos y motivados necesitan más atención directa. Si tiene a 10 ó 30 estudiantes en un salón, es muy difícil (o imposible) hacerlo porque tiene que prestarle atención a todos.

Por otro lado, algunos estudiantes comprometidos y motivados son sobresalientes sin mucho esfuerzo. Tienen un buen potencial para ser excelentes si se les canaliza ese potencial para que lleguen más lejos.

Algunos necesitan más motivación o más estímulo. Algunos están aburridos, o peor aún, están en el programa por las razones equivocadas.

Un estudiante me dijo una vez una frase que nunca se me olvida: “‘Profe’, la salvación es individual”. Solo que en ese momento estaba tratando a todos por igual sin tener mejores herramientas para individualizar la atención dentro de un grupo, a pesar de que siempre nos han hablado de las bondades de esto.

Más oportunidad para innovar.

No es solamente más tiempo para hacer lo mismo. El problema de algunos maestros es que ahora no saben qué hacer con el tiempo presencial y revierten a lo que saben: dar más conferencias. Aunque esto es importante a veces, especialmente cuando en realidad no hay tiempo suficiente, el objetivo es lograr poder realizar otro tipo de actividades que no envuelvan tener a los estudiantes sentados en un pupitre observando y escuchando, sino todo lo contrario.

Más tiempo

El aula invertida provee más oportunidades que el modelo actual porque maximiza el rendimiento en el salón de clase. El tiempo es el factor limitante en la educación. La mayoría de los maestros dirán que no tienen suficiente tiempo para explicar los temas. El maestro, profesor, y/o instructor ahora tiene más tiempo porque cuenta con una cierta cantidad de tiempo extra fuera del salón de clase.

¿Y quién tiene mucho tiempo “libre”?

Tenemos que tener en cuenta que solamente porque el estudiante no está en el salón de clase no significa que está en su casa sin hacer nada. Muchos estudiantes, especialmente los adultos, trabajan mientras estudian. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que las actividades a hacer en el “hogar” tienen que tener en cuenta que el tiempo “libre” es limitado.

Algunos estudiantes tienen empleos que les proveen cierta oportunidad. Por ejemplo, un respondedor a emergencias pudiera tener algo de tiempo “libre” entre un caso y el otro.

Por lo tanto, es importante tener en mente, a la hora de diseñar el contenido, dónde es que el estudiante estaría consumiéndolo. Cada vez es más común que el acceso a internet ocurre solamente, o en su mayoría, a través de dispositivos móviles tales como teléfonos y tabletas. Esto tiene implicaciones a la hora de crear el contenido.

Por ejemplo, una presentación que tenga muchas letras pequeñas quizás pudiera verse bien en la pantalla grande de una computadora portátil, pero no en una pantalla pequeña de un teléfono. Construir contenido que se ajuste a un formato móvil va más allá de un formato que se ajuste al tamaño de la pantalla, sino también considerar qué el estudiante va a estar haciendo mientras lo oye. Hay podcasts que incluyen notas del episodio, como el ECCpodcast, sabiendo de que muchas personas no van a tomar notas mientras lo oyen porque están haciendo otras cosas (gimnasio, conduciendo, etc.) mientras lo escuchan en sus dispositivos móviles.

Otro ejemplo y consejo es crear contenido en bloques o módulos de corta duración. Aunque uno siempre puede detener o pausar el contenido mientras lo oye y reanudarlo más tarde todas las veces que sea necesario hasta completarlo, a veces es conveniente poder presentar una idea completa en un mismo bloque de tiempo. Yo le llamo a esto un bloque funcional, o el tiempo que la persona razonablemente puede dedicarle a atender su contenido en línea. Por lo general, en mi experiencia personal (anécdota, n=1), una pieza de contenido de más de 1 hora siempre acaba siendo dividida en uno o más días. Un audio de 15-30 minutos puede ser escuchado de camino al trabajo o a la casa.

¿Cuánto tiempo es razonable exigir?

Los estudiantes tienen que entender que hay cierta expectativa de que haya un estudio en la casa. Entender es fácil, pero aprender toma horas de estudio. Una gran medida del éxito anticipado depende de cuántas horas tenga el estudiante disponible para dedicarle al programa. Desafortunadamente el programa académico no se puede dar el lujo de ajustarse al denominador común de tiempo más bajo porque de lo contrario no va a cumplir con el currículo.

Más supervisión del profesor a la hora de ponerlo en práctica.

A veces no es hasta que se intenta poner en práctica donde las dudas salen. No hay que esperar al día siguiente. El profesor puede ayudarle en ese preciso momento. O mejor aún, un compañero(a) puede ayudarle en ese mismo momento. El trabajo en colaboración es una excelente oportunidad para aprender. Se dice que cuando uno enseña, dos aprenden (tanto el estudiante como el maestro).

El modelo del aula invertida permite al profesor esa colaboración entre estudiantes bajo supervisión directa, de forma tal que se estén cumpliendo los objetivos, se esté aprovechando el tiempo y se estén aclarando las dudas realmente. A veces el maestro va a tener que intervenir para aclarar una duda.

Ya hay tecnología en todos lados.

Una de las peores frases o excusas que usted puede escuchar a alguien decir es: “es que yo no soy muy tecnológico(a)”. La mayoría de las cosas hoy día revuelven alrededor de la tecnología. Dependemos de computadoras, tabletas y teléfonos móviles para comunicarnos, entrar datos, obtener datos, ejecutar acciones que antes hubieran dependido de la memoria, e inclusive utilizamos la tecnología en la educación. La persona que no tenga la destrezas de ser funcional alrededor de cierta tecnología módica entonces no va a tener una destreza fundamental para el mercado laboral de hoy día y del futuro. Entonces, esa frase debe desaparecer, y quien la profese debe reconsiderar qué está haciendo para sentirse cada vez más cómodo(a) con la realidad actual.

Con mucha probabilidad, sus estudiantes hoy día usan redes sociales y plataformas como YouTube. Entonces, no hay excusa de que no hay acceso a tecnología. El reto es aprender a usarlas para la educación. En otras palabras, los maestros tenemos que aprender a enseñar.

La pedagogía en carreras técnicas

Uno de los problemas de las carreras técnicas es que solamente un experto en la materia puede enseñarlo, indistintamente que sea un estudioso de la pedagogía. Entonces, cometemos errores de pedagogía por ignorancia. Aunque cada vez hay más profesionales de la salud que deciden cursar estudios paralelos en carreras en educación, las necesidades del servicio y de la educación hacen que todavía la mayoría de los maestros seamos simplemente expertos en alguna u otra materia, con buenas intenciones y muchos deseos de enseñar.

Pero esto debe cambiar. Las instituciones deben comenzar a exigir cierta preparación formal en educación, especialmente en las metodologías de aula invertida, y/o proveer los mecanismos para que su facultad se desarrolle en las áreas de interés para la institución. De lo contrario, las instituciones que compran simuladores de alta fidelidad y gastan altas sumas de dinero en invertir en un laboratorio de simulación solo ven a su facultado utilizándolos simplemente como maniquíes de tareas individuales en vez de maximizar su potencial.

Conclusión

El aula invertida permite a los profesores enseñar el contenido de formas innovadoras, promueve la interacción en el salón de clase y motiva al estudiante al darle acceso a un mundo de información.

Referencias

https://www.emsworld.com/article/1223532/los-fundamentos-del-aula-invertida

 

86: Plasma versus cristaloides en resucitación prehospitalaria de shock hemorrágico

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El debate de cuál es el mejor fluido intravenoso sintético lleva más de 40 años y parece que nunca se va a acabar. El debate de cuál es el mejor fluido en la resucitación del paciente que está sangrando, entre sangre versus cristaloides, la respuesta es sangre. Pero el debate de qué tan rápido debe comenzar la transfusión está tan claro como la sangre.

En trauma hay 4 preguntas esenciales:

  1. ¿Cuál es el problema del paciente?
  2. ¿Cuál es el tratamiento definitivo para ese problema?
  3. ¿Dónde tiene que estar el paciente para recibir ese tratamiento?
  4. ¿Qué debemos hacer entre ahora y cuando llegue allí?

De este otro episodio del ECCpodcast sobre el protocolo de transfusión masiva, La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término «sangre» es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

A través del XABCDE del PHTLS, los principios básicos del manejo hoy día del paciente en shock hemorrágico consisten en:

JAMA 2015 (PROPPR) – Transfundir 1:1:1

El estudio PROPPR publicado en el 2015 recomienda la administración de fluidos a una proporción de 1:1:1. Como resultado, cada vez más se busca poder comenzar la reanimación temprana con plasma versus cristaloides.

Sangre… ¡ahora!

El estudio COMBAT, Control of Major Bleeding After Trauma, demostró que la administración de plasma prehospitalario es seguro y que reduce la mortalidad a 30 días. También reduce el tiempo del estudio de coagulación PT.

En este estudio, el número necesario para tratar (NNT), es decir, el número de pacientes que hay que tratar para que se vea un beneficio directo es de 10. Esto es sumamente bajo para una condición de alto volumen como lo es el trauma severo.

Sangre… ¿ahora?

El estudio PAMPer, Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock (Plasma Prehospitalario durante Transporte Aeromédico de Pacientes en Riesgo de Shock Hemorrágico), concluyó que no había diferencia en sobrevivencia.

Entonces, el balance quedó así:

NEJM 2018 (PAMPer) – Plasma versus cristaloides prehospitalario no disminuye mortalidad si el transporte es corto.

Lancet 2018 (COMBAT) –  Plasma versus cristaloides prehospitalario disminuye mortalidad a 30 días si el transporte es prolongado. NNT=10.

La diferencia está en el tiempo de transporte

El tiempo de transporte desde la escena a la facilidad de cuidado definitivo en COMBAT fue de 52 minutos, versus 39 minutos en PAMPer.

Es decir, los pacientes que tuvieron tiempos de transportes de 52 minutos en promedio se beneficiaron de sangre en el transporte prehospitalario a diferencia de los que tuvieron transportes de 39 minutos en promedio.

Esto es importante porque los tiempos de transporte a los lugares de cuidado definitivo varían significativamente de una localidad a otra.

Usted debe saber cuánto es el tiempo de transporte promedio de los pacientes de trauma en su jurisdicción. Esto no es lo mismo que decir el tiempo de transporte desde la escena al “hospital” o a una sala de emergencias pequeña, ya que estas facilidades no cuentan con los mecanismos de manejo definitivo del problema.

Si el paciente tiene que ser transferido de una facilidad médica a otra para recibir el cuidado definitivo, usted debe tomar en cuenta todo ese retraso y computar el número final hasta el momento en que el paciente llega al lugar donde se definió su manejo final. Le aseguro que se sorprenderá. ¿Qué está haciendo al respecto? No de excusas.

Cristaloides en trauma

Entre dar un fluido que puede causar daño y no dar un fluido que puede causar daño, es mejor no darlo.

Algunos pacientes necesitan fluidos, mientras que otros pueden esperar.

Entre los que necesitan fluidos, el fluido ideal es sangre.

¿Pero una cantidad bien reducida de cristaloides puede ayudar? ¿Deberíamos seguir usándolo?

Referencias

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical TrialJAMA.2015;313(5):471–482. doi:10.1001/jama.2015.12

Moore HB et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: A randomised trial. Lancet 2018 Jul 19; [e-pub]. 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

Salim Rezaie, “REBEL Cast Ep60: COMBAT and PAMPer – Prehospital Plasma in Trauma”, REBEL EM blog, November 5, 2018. Available at: https://rebelem.com/rebel-cast-ep60-combat-and-pamper-prehospital-plasma-in-trauma/.

 

85: ¿Qué es un protocolo de transfusión masiva?

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Tener un protocolo de transfusión masiva puede salvarle la vida al paciente. Los pacientes en shock hemorrágico comúnmente requieren transfusión de sangre para restablecer el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno. Aunque es relativamente común tener que transfundir sangre cuando una persona tiene un sangrado severo, el término “transfusión masiva” consiste en la transfusión de:

  • 10 unidades de sangre en menos de 24 horas, o
  • 5 unidades de sangre en menos de 3 horas

Cada unidad de sangre tiene aproximadamente 450 mL. Cada unidad de PRBC (packed red blood cells o paquete de glóbulos rojos) contiene 200 mL y eleva el hematocrito en un 3% a menos que no haya sangrado concurrente.

El manejo del paciente de trauma está moviéndose cada vez más a iniciar la transfusión de sangre de forma temprana y oportuna. Las recomendaciones del ATLS y el PHTLS recomiendan que la sangre es el mejor fluido para resucitar al paciente con shock hemorrágico.

Debido a que ahora más pacientes reciben sangre de forma temprana, nuevos estudios (y este otro) sugieren que el término transfusión masiva pueden incluir pacientes que reciban:

  • 3 unidades de sangre en 1 hora, o
  • 4 componentes sanguíneos en 30 minutos

¿Qué pacientes requieren una transfusión masiva?

Aunque puede resultar difícil predecir quién requiere una transfusión masiva, existen diferentes puntuaciones que miden la probabilidad de que un paciente requiera una transfusión masiva. Es importante señalar que estas escalas no definen si alguien necesita o no sangre. Solamente buscan predecir quiénes necesitan sangre a través de un protocolo de transfusión masiva.

Para efectos prácticos, se recomienda la escala Assessment of Blood Consumption (ABC) para predecir los pacientes que requieren transfusión masiva de sangre debido a su simplicidad y su alta sensitividad.

La escala tiene cuatro componentes. La presencia de dos o más criterios implica la necesidad de transfusión:

  • Presencia de trauma penetrante
  • FAST positivo
  • Presión arterial sistólica < 90 mmHg a la llegada al hospital
  • Frecuencia cardiaca > 120 lpm a la llegada al hospital

Se debe activar el protocolo de transfusión masiva cuando el paciente cumple con dos o más de los siguientes:

  • Puntuación ABC de dos o más
  • Inestabilidad hemodinámica persistente
  • Sangrado activo que requiere cirugía o angioembolización
  • Transfusión en el cuarto de reanimación

Los pacientes que NO cumplen con dos o más de estos criterios probablemente NO van a necesitar una transfusión masiva, aunque si pudieran necesitar sangre en cualquier momento desde su llegada hasta el control definitivo del sangrado.

¿Cuál es la meta en la resucitación con fluidos?

La meta en el manejo del paciente que requiere resucitación con fluidos es:

  • Detener el sangrado

El tratamiento con fluidos no debe retrasar el control definitivo del sangrado.

  • Restablecer el volumen circulante

La sangre no se mueve fácilmente cuando los vasos sanguíneos están colapsados. Es necesario mantener cierto tono vascular para facilitar el flujo.

  • Mantener la composición normal de la sangre

El término “sangre” es el colectivo de varios componentes que llevan a cabo tareas diferentes. Este líquido está compuesto de elementos que sirven para producir hemostasis (plaquetas), otros que transportan oxígeno (hemoglobina), otros que mantienen la presión oncótica (plasma) y electrolitos asociados.

La pérdida de sangre produce la pérdida equitativa de estos componentes. Es decir, el hemograma de una persona agudamente y activamente sangrando no muestra un desequilibrio en los primeros minutos u horas porque se está perdiendo una cantidad igual de componentes.

El problema ocurre cuando se reemplazan estos componentes. Hay que reemplazarlos todos. Si se provee solamente Lactato de Ringer (o cloruro de sodio), el hematocrito va a disminuir porque va a haber menos glóbulos rojos en la solución…¡los estás diluyendo!

¿Cuál es el mejor fluido para resucitar el paciente en shock hemorrágico?

  1. Sangre completa
  2. Paquete globular + plasma + plaquetas (1:1:1)
  3. Cristaloides

El paciente con un sangrado activo está perdiendo sangre completa. La mejor solución es la sangre completa.

El problema es que desde la década de los 1980s se ha comenzado a fraccionar la sangre en sus respectivos componentes para eficientizar su uso en pacientes que tienen problemas específicos. La recomendación actual es administrar una unidad de cada uno de los tres componentes. A esto se le conoce como una transfusión a razón de 1:1:1.

La triada fatal del paciente que está sangrando es:

  • Acidosis
  • Hipotermia
  • Coagulopatía

La resucitación con cristaloides produce coagulopatía por dilución. Luego de 1,000 mL de cristaloides en un paciente con un sangrado no controlado, y en donde se anticipa la necesidad de mayor cantidad de fluidos para mantener cierta estabilidad hemodinámica, se debe comenzar con sangre indistintamente de la necesidad de activar el protocolo de transfusión masiva o no.

Es importante tener en cuenta que la transfusión masiva no debe afectar otros principios del manejo del paciente previo a la cirugía de control de daño, como lo es la resuscitación controlada de fluidos, o inclusive la hipotensión permisiva si el paciente estuviese hipotenso pero con relativamente buena perfusión (buen estado mental y presencia de pulsos periféricos). El aumento rápido y/o drástico de la presión sanguínea en pacientes con un sangrado no controlado está asociada a mayor mortalidad.

¿Por qué tener un protocolo de transfusión masiva?

Aunque hoy día las transfusiones de sangre son seguras, toda transfusión trae consigo un riesgo inherente de efectos secundarios al transfundir un componente sanguíneo. El protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos sanguíneos en corto tiempo.

No todas las transfusiones de sangre requieren la activación del protocolo de transfusión masiva. Dependiendo del volumen de pacientes, la activación del protocolo de transfusión masiva es un evento esporádico. Sin embargo, cuando ocurre, puede acabar con las reservas disponibles en un banco de sangre en relativamente corto tiempo y tiene mayor riesgo de eventos adversos en el paciente. Por lo tanto, es importante una buena coordinación entre todas las partes envueltas.

Este modelo de transfusión masiva puede ser utilizado como referencia.

¿Qué debe tener el protocolo de transfusión masiva?

Según el Colegio Americano de Cirujanos, cada institución debe contar con un protocolo de transfusión masiva para pacientes de trauma que incluya:

  • Criterios de activación del protocolo de transfusión masica
  • Disponibilidad de productos sanguíneos para resuscitación inicial en unidad de trauma
  • Continuación de transfusión en Sala de Operaciones, sala de angiografía o unidad de cuidados intensivos
  • Metas de transfusión
  • Uso de adyuvantes durante la transfusión
  • Terminación de la transfusión
  • Monitoreo de calidad del programa y protocolo de transfusión masiva

Algunas recomendaciones específicas incluyen:

  1. Comenzar con productos de sangre, en vez de cristaloides, cuando sea posible.
  2. Los productos sanguíneos deben llegar del servicio de transfusión en proporción de 1:1:1.
  3. Las siguientes entregas de productos sanguíneos deben continunar a intérvalos de 15 minutos hasta que se determine detener el protocolo de transfusión masiva.
  4. Debe haber siempre un producto sanguíneo adicional listo y disponible en la cabecera del paciente en todo momento mientras el protocolo de transfusión masiva esté activado.

Logística del protocolo

El hecho de que las unidades de sangre tienen que llegar de forma regular y constante hace que se deba preparar un listado de lo que debe entregarse cada 15-30 minutos.

El siguiente ejemplo muestra una secuencia práctica:

  • 3U de sangre completa
  • Caja 1: 2 paquetes globulares, 2 plasmas
  • Caja 2: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Caja 3: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 3 Crioprecipitado
  • Considerar FVIIa 90mcg/kg si está indicado
  • Caja 4: 4 paquetes globulares, 4 plasmas, 1 plaquetas
  • Cajas subsiguientes alternan la Caja 3 y 4
  • Repetir hemograma, coagulación, plaquetas, gases arteriales, y calcio cada 30 minutos (LITFL)

Puede ver otro ejemplo y gráfica del protocolo aquí y una versión del protocolo pediátrico aquí.

Adyuvantes durante la transfusión masiva

Algunos medicamentos pueden ayudar a disminuir la necesidad de más productos sanguíneos. El único que consistentemente tiene una recomendación en trauma es el uso del ácido tranexámico luego del famoso estudio CRASH-2.

Otros medicamentos con potencial incluyen el factor VIIa recombinado, sin embargo, el American College of Surgeons sugiere que hace falta más data sobre el efecto y beneficio a largo plazo para llegar a una conclusión sobre su utilidad. Sin embargo, el uso de otras combinaciones de factores de coagulación tales como los PCC (prothombin complex concentrate) pueden tener utilidad en el manejo de pacientes con sangrados asociados al uso de warfarina.

Ácido tranexámico (TXA) durante la transfusión

El ácido tranexámico debe comenzarse dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. La dosis inicial es 1 gramo intravenoso en una infusión de 100 mL a bajar en 10 minutos. Luego se administra una infusión de mantenimiento de 1 gramo en 8 horas.

Monitoreo durante transfusión

Se deben verificar los siguientes parámetros cada 30 minutos:

  • Temperatura > 35C
  • pH > 7.2, exceso de base <-6, lactato < 4 mmol
  • Calcio > 1.1 mmol/L
  • Hemoglobina
  • Plaquetas > 50,000 (>100,000 si el sangrado es intracraneal)
  • PT / APTT ≤ 1.5x de lo normal
  • Fibrinógeno ≥ 1.0 g/L
  • INR ≤ 1.5

Monitoreo de complicaciones

Las siguientes complicaciones están asociadas a la transfusión masiva. Es importante que se documente la incidencia de estas para así identificar cuáles prácticas pueden mejorarse en la prevención y/o el tratamiento oportuno de estas:

  • Coagulopatías
  • Hipocalcemia
  • Complicaciones trombóticas
  • ARDS
  • Sobrecarga de volumen
  • Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI)
  • Reacciones hemolíticas
  • Muerte

Hipocalcemia

La hipocalcemia es la una de las complicaciones más peligrosas asociadas a la transfusión masiva.

El citrato en los paquetes globulares y plasma sirve de preservativo y anticoagulante. Aunque el hígado puede metabolizar el citrato sin ningún problema en transfusiones normales, los pacientes que reciben transfusiones masivas tienen una acumulación rápida de citrato y un hígado pobremente perfundido que no lo metaboliza con la misma rapidez con la que se acumula.

El citrato provoca hipocalcemia mediante la quelación del calcio.

El gluconato de calcio puede ser utilizado para corregir niveles peligrosamente bajos de calcio.

Protocolo de transfusión masiva en acción

El siguiente video muestra una simulación del protocolo de transfusión masiva:

Y ahora el protocolo en acción…

¿Cuándo detener el protocolo de transfusión masiva?

Es importante tener criterios específicos de cuándo se debe detener el protocolo de transfusión masiva para no malgastar recursos imporantes y vitales. Detener el protocolo de transfusión masiva no significa que el paciente no pueda recibir más sangre, o que no pueda volver a ser activado. Simplemente significa que no se van a tener neveras con más sangre llegando cada 15 minutos de forma continua.

Existen dos razones principales para detener el protocolo:

  1. Se logra detener el sangrado de forma definitiva.
  2. La resucitación del paciente es futil.

Otros criterios que pueden servir de guía para decidir que se puede desactivar el protocolo de transfusión masiva y continuar las transfusiones según los criterios regulares son:

  • Hgb ≥ 10 g/dL
  • PT < 18 segundos
  • Plaquetas > 150 x 10ˆ9
  • Nivel de fibrinógeno > 180 g/L

Hay vida después del protocolo de transfusión masiva

Si el lugar donde se encuentra el paciente no cuenta con los recursos necesarios para el control definitivo del sangrado, la coordinación para el transporte del paciente a la facilidad donde pueda recibir el cuidado definitivo debe comenzar de forma concurrente con el inicio del protocolo de transfusión masiva.

Muchos hospitales cuentan con reservas relativamente pequeñas de sangre. La activación de un protocolo de transfusión masiva de un solo paciente puede acabar las reservas del hospital. Cada vez es más común que el equipo de transporte crítico interhospitalario tenga la capacidad de traer sangre para la transfusión del paciente durante el transporte.

Una vez se detiene el protocolo de transfusión masiva, se continua monitorizando al paciente según su estatus de coagulación y se deciden productos sanguíneos adicionales según sea necesario de forma tradicional.

Se debe monitorizar los siguientes parámetros cada 30 minutos a 1 hora:

  1. INR
  2. aPTT
  3. Niveles de fibrinógeno
  4. Hgb y Hct
  5. Conteo de plaquetas
  6. Calcio
  7. Gases arteriales

Monitoreo de calidad

Todo protocolo o programa tiene que tener marcadores de calidad e indicadores de complicaciones. Estas incluyen:

  1. Tiempo de inicio de primera unidad de sangre luego de la activación del protocolo
  2. Adherencia a proporción predeterminada de productos sanguíneos luego de las primeras 2 horas después de haber iniciado el protocolo
  3. Informar al servicio de transfusión que se termina el protocolo dentro de la primera hora de haberlo terminado
  4. Taza de desperdicio de productos sanguíneos

Referencias

https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/massive%20transfusion%20in%20trauma%20guildelines.ashx

http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v35n9/original3.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25647203

http://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/massive-transfusion

Scott Weingart. Podcast 71 – Critical Questions on Massive Transfusion Protocols with Kenji Inaba. EMCrit Blog. Published on April 16, 2012. Accessed on April 15th 2019. Available at [https://emcrit.org/emcrit/massive-transfusion-kenji/ ].

https://www.eccpodcast.com/6/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=25757105

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=29985236

https://broomedocs.com/clinical-resources/massive-transfusion-protocol/

Massive Blood Loss

Redes Sociales y Educación Médica

Si usted está leyendo aquí, usted es parte del grupo de personas que se preocupa por buscar información. Aunque esa debería ser la actitud de todas las personas que se dedican de una manera u otra a cualquier disciplina que está en constante evolución, no siempre ese es el caso. Pero como educadores, tenemos la obligación de buscar nuevas y mejores formas de transmitir el manesaje, cualquiera que sea. Hay que llegar a las personas, donde quiera que estén. Hoy día las redes sociales son donde encontramos a nuestros estudiantes.

No es solamente algo que uno usa para conocer sus amistades, sino un mecanismo de comunicación bilateral de lo que sea que uno quiere transmitir. Es decir, el responsable del contenido es uno mismo. Hagámoslo útil.

Si usted está leyendo este blog, es muy probable que usted ya tenga cuentas de redes sociales. Pero si aún no lo ha hecho, comience creando la cuenta que más le convenga. Si está buscando aprender de medicina, probablemente Twitter le convenga más porque le permite unirse a las conversaciones de diversos temas que otros han iniciado, aunque no sean amigos suyos. En cambio, Facebook depende de la conexión (gratuita) en páginas, grupos y amistades. En Facebook, busque los grupos y páginas locales y comparta información. Si no encuentra una página, ¡cree una!

En nuestro caso, este podcast (y blog) busca ser un instrumento más de comunicación bilateral. Nosotros publicamos por este medio, y usted nos escribe de vuelta por twitter, facebook o email.