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En este episodio, el Dr. David Arbona nos brinda una excelente presentación sobre emergencias con armas menos letales.
Emergencias y Cuidado Crítico
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En este episodio, el Dr. David Arbona nos brinda una excelente presentación sobre emergencias con armas menos letales.
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En este episodio discutimos la diferencia entre el curso Tactical Combat Casualty Care y el Tactical Emergency Casualty Care con Elkin José Fuentes Ballestas, de Colombia.
Ambos cursos serán ofrecidos en el Congreso EMS World Americas a llevarse a cabo del 21-24 de septiembre del 2017 en la ciudad de Bogotá, Colombia. Para más información, visite www.emsworldamericas.com
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En este episodio vemos cómo podemos prepararnos para los incidentes que están ocurriendo cada vez más frecuentemente en donde un tiroteo en masa deja múltiples víctimas en medio de una confusa escena insegura.
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A simple vista, ambos libros parecen lo mismo. De hecho, en su gran mayoría, son el mismo libro. La única diferencia es que el libro verde tiene unos capítulos adicionales. Pero existen unas diferencias trascendentales entre la versión regular y la versión táctica.
Quien no conoce su historia está condenada a repetirla.
El ejército indentificó una lista de problemas en el contenido y la metodología de enseñanza. Cuando se mejoraron esas deficiencias, las estadísticas de sobrevivencia de pacientes severamente heridos mejoró significativamente. El resultado ha sido que hoy día tenemos las mejores estadísticas de sobrevivencia dentro de situaciones de combate en la historia reciente (desde WWII en adelante).
Muchos de los problemas que el ejército encontró son también aplicables al entorno civil y urbano. En adición, muchas de las soluciones que el ejército implementó son igualmente aplicables en las operaciones cotidianas. No me refiero a la respuesta a incidentes de tirador activo en áreas urbanas… me refiero a las operaciones rutinarias prehospitalarias e intrahospitalarias.
Sería un error ignorar estas lecciones aprendidas simplemente porque son del “ejército” y “no me aplican a mi”. Quien no conoce su historia está condenado a repetirla.
El problema
En situaciones de combate, el cuidado médico puede ocurrir bajo circunstancias extremas tales como fuego cruzado, poca iluminación, múltiples víctimas y poco equipo. En adición, en algunas ocasiones la extracción y transporte se puede retrasar si el hacerlo pone en peligro la misión y más soldados. Las guías de tratamiento que han sido diseñadas en ambientes civiles no se traducen adecuadamente a este tipo de escenario.
Aunque fuera “sentido común” desarrollar guías más específicas, el cuidado médico bajo estas circunstancias había estado basado en los mismos principios civiles:
En muchos lugares esto todavía puede sonar familiar…aún hoy día.
Evolución urbana –> evolución táctica
Los cambios en la medicina urbana no provienen exclusivamente de la medicina táctica. Es decir, no hemos progresado exclusivamente por lo que el mundo militar nos ha enseñado. También ha ocurrido al revés. El mundo militar ha adoptado conceptos donde el mundo civil ha sido pionero.
Lo que el mundo de trauma en combate nos está enseñando es que tenemos que desarrollar la capacidad de adaptarnos a las circunstancias del entorno y del paciente para proveer la mejor medicina posible. Nos enseña que no siempre el mismo abordaje es la solución a los problemas de un paciente determinado. Aunque suena lógico, la realidad es que el sentido común es el menos común de los sentidos.
El término táctico no significa combate
La definición de táctica es el método empleado para lograr un objetivo.
Cuando decimos táctico rápido pensamos en el color negro (o verde olivo), y en combate. Sin embargo, el término medicina táctica realmente debe evocar lo que está verdaderamente ocurriendo. Las necesidad obliga a adaptarse. Esa adaptación significa escoger los pasos necesarios para lograr los objetivos. La medicina táctica significa que nos estamos adaptando a las circunstancias para lograr los objetivos.
Lo que todo proveedor urbano debe aprender
La siguiente lista detalla algunos de los principios de la medicina de combate que muy bien podrían aplicar a cualquier paciente en un escenario urbano. No estoy diciendo que aplica a TODOS los pacientes en un entorno urbano. Hay un sinnúmero de circunstancias que pueden imitar el entorno de combate lo que nos obliga a usar tácticas similares.
Otros puntos importantes que la medicina ya conoce pero que se enfatizan dentro de las operaciones de combate son:
Medicina Operacional
Existen muchas circunstancias donde tenemos que adaptar nuestras tácticas a diferentes circunstancias. En cada uno de los siguientes ejemplos las circunstancias imponen restricciones que, de ignorarlas, pondrían al mejor proveedor médico en aprietos si no puede adaptarse.
Medicina de combate – todo este artículo está dedicado a esto. En el ambiente urbano, los incidentes con tiradores activos y los incidentes con múltiples víctimas son aplicables.
Medicina de desastres – tiempos prolongados hasta el cuidado definitivo
Medicina en lugares remotos – operaciones de búsqueda y rescate
Conclusión
El Tactical Emergency Casualty Care, el Tactical Combat Casualty Care y el Prehospital Trauma Life Support son mutuamente complementarios. Todo profesional de la salud que provea cuidados a pacientes de trauma debe tener en su bagaje de conocimientos y experiencias las destrezas necesarias para adaptarse a las necesidades del entorno y de su paciente.
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En este episodio hablamos sobre el artículo que aparece en la Revista EMS World acerca del uso de torniquetes en incidentes con múltiples víctimas.
Puede ver el artículo completo aquí: http://www.emsworld.com/article/12128614/uso-del-torniquete-en-imvs
Considere añadir un torniquete y un vendaje hemostático, como estos, a su lista de equipos:
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Para entender el pneumotórax, es necesario repasar algunos aspectos de anatomía. La pleura es la membrana que recubre el pulmón. Un lado de la pleura conecta con el tejido (parénquima) pulmonar, mientras que otro lado conecta con los demás órganos. Entre estos dos lados hay un espacio “virtual” donde no debe haber nada. Cuando la pleura se rompe, comienza acumularse aire (y/o sangre) en este espacio “virtual”. La acumulación de aire produce un pneumotórax mientras que la acumulación de sangre produce un hemotórax. Algunos pacientes pueden tener ambos a la misma vez.
Tipos de pneumotórax
El pneumotórax simple no siempre resulta en una amenaza inminente a la vida. Algunos pneumotórax pequeños no requieren ningún tipo de intervención. El cuerpo se encarga de reabsorber el aire. Cuando el pneumotórax expande, puede colapsar el pulmón afectado. Sin embargo, el colapso del pulmón no necesariamente resulta en la muerte del paciente. El verdadero problema ocurre cuando la presión continua expandiendo, y comienza a empujar al mediastino (que está justo al lado de cada pulmón). El mediastino es la cavidad donde está el corazón. El corazón necesita su espacio para poderse contraer. Cuando el pneumotórax sigue expandiéndose, aumenta la tensión dentro del mediastino, provocando un pneumotórax a tensión. El manejo de un pneumotórax a tensión comienza sacando el aire de la pleura mediante una descompresión con aguja. La descompresión con aguja convierte el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto. El pneumotórax abierto ocurre cuando una lesión de la pared toráxica conecta con el exterior. Aunque el pneumotórax abierto requiere atención médica, es fácilmente tolerable por el paciente, en comparación con el pneumotórax a tensión, porque ya no existe la tensión dentro del mediastino.
Lesión aspirante de tórax
Cuando una lesión abierta en el tórax es más de 2/3 partes el diámetro de la tráquea, el aire tiene más fácilidad de entrar por la herida que por la tráquea misma, resultando esto en un problema para la ventilación y respiración adecuada. Cuando el aire prefiere entrar por la herida en el pecho, la herida aparenta “respirar”, “aspirar” o “succionar” el aire. En inglés, el término es “sucking chest wound”.
Manejo del pneumotórax abierto
El manejo de la lesión aspirante de tórax consiste en ocluir el tórax con un vendaje que no permita que entre el aire. El vendaje en el pecho solo ocluye la lesión externamente. No hace nada para resolver la lesión en la pleura, por lo que el pneumotórax va a continuar. Una vez se cierra la lesión en el tórax, el pneumotórax abierto se convierte en un pneumotórax simple. Pero más importante, el esfuerzo de respiración debe mejorar pues ahora el aire estará entrando por la tráquea como debe ser.
Sellar un pneumotórax abierto ha sido materia de controversia. Las dos opciones son:
Históricamente ha habido debate sobre cuál de las dos alternativas es mejor. Aunque ambas alternativas son correctas, la oclusión completa del vendaje (sellar los 4 lados), puede provocar que la acumulación de aire en la pleura comience a provovar la fisiología de tensión. Si esto ocurriese, es necesario inmediatamente abrir un poco el vendaje para permitir que el aire salga, convirtiendo así el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto, para luego volverlo a cerrar.
La otra alternativa es dejar un lado abierto para que el aire tenga alguna vía de escapatoria. La oclusión de todos los demás lados dificulta que el aire pueda entrar, pero sí permite que pueda salir.
Aunque las dos alternativas están recomendadas, un estudio reciente comparó las dos alternativas. El estudio concluyó que, aunque ambas alternativas son aceptables, la oclusión de 3 lados solamente, dejando uno abierto, es mejor ya que permite que no se acumule aire en la pleura. En pacientes con acumulación continua de aire intrapleural, ocluir los 4 lados podría resultar en un pneumotórax a tensión, hipoxemia, y posiblemente el arresto respiratorio. Ocluir solamente 3 lados potencialmente evitaría esto.
Existen vendajes oclusivos comercialmente disponibles que permiten lograr que el aire salga sin permitir que el aire entre.
¿Es necesario hacer una válvula cuando se descomprime un pneumotórax a tensión?
Generalmente no. La aguja no es lo suficientemente grande (más de 2/3 partes del diámetro de la tráquea) por lo que el aire no va a preferir entrar por el pequeño diámetro de la aguja en vez del gran diámetro de la tráquea. Hacer la válvula no va a afectar el manejo del paciente. Lo importante es NO retrasar la descompresión del pneumotórax a tensión por culpa de no poder realizar la válvula. La válvula es innecesaria.
Conclusión
El pneumotórax abierto puede resultar en un compromiso severo a la respiración. El manejo inmediato consiste en ocluir la lesión toráxica con un material impermeable, o comercialmente diseñado para esto. La oclusión de solamente 3 lados, dejando un lado abierto para liberación del aire acumulado, parece ser la mejor alternativa de manejo inmediato de estos pacientes.
Referencias
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23940861/?ncbi_mmode=std
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23940861/?ncbi_mmode=std
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El aumento en eventos denominados como tiroteo, o tirador activo (“active shooter”) ha demostrado que los protocolos de las agencias de respuesta a emergencias tienen que ser actualizados.
Un tirador activo es una persona que está determinada a tratar de matar a una o varias personas en un lugar cerrado, o concurrido, mediante el uso de un arma de fuego. En la mayoría de las ocasiones, las víctimas de los tiradores activos ocurren al azar. Simplemente coincidieron en el mismo lugar y a la misma hora. Esta definición contrasta con un secuestrador, quien podría estar interesado en obtener algo a cambio de las víctimas. La mayoría de los tiradores activos cargan suficientes municiones para poder atacar a múltiples víctimas, por lo que mientras más tiempo se tarde en neutralizarlo, mayor será la posibilidad de víctimas. Por esta razón, los procedimientos de las agencias de ley y orden a lo largo de la nación se están viendo modificados para adiestrar y equipar a los primeros respondedores a neutralizar al agresor, en ocasiones mucho antes de que lleguen unidades especializadas (tales como unidades SWAT, entre otras).
Hartford Consensus
El Comité Conjunto para Crear la Política Nacional para Aumentar la Sobrevivencia a Incidentes de Tiroteo con Víctimas en Masa fue iniciado por el Colegio Americano de Cirujanos en un esfuerzo para asegurar que las víctimas reciban el cuidado expedito que necesitan. El Comité incluye representantes del sector de seguridad pública, incluyendo salud, el FBI, agencias de ley y orden, bomberos, cuidado médico prehospitalario, centros de trauma, y el ejército. Se reunieron en Hartford, Connecticut en abril del 2013, julio del 2013 y en abril 2014, publicando en la revista del Colegio Americano de Cirujanos sus conclusiones denominadas el Hartford Consensus, Hartford Consensus II y el Hartford Consensus III.
El curso Tactical Emergency Casualty Care (TECC) enseña a los primeros respondedores a atender a las víctimas de un incidente que todavía no ha sido declarada segura por las fuerzas de ley y orden.