Hoy abordaremos una actualización esencial en el ámbito de las emergencias: la Actualización 2024 de las Guías de Resucitación tras Ahogamiento de la American Heart Association (AHA) y la American Academy of Pediatrics (AAP). Este tema es fundamental, ya que el ahogamiento sigue siendo una de las principales causas de muerte no intencional en el mundo.
El ahogamiento se define como el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por inmersión en agua y, si no se actúa de inmediato, este evento progresa de una parada respiratoria a una parada cardíaca. La resucitación en estos casos requiere intervenciones específicas que consideren la hipoxia severa como causa principal del paro.
Hoy discutiremos las recomendaciones clave y los puntos a tener en cuenta al responder a emergencias de ahogamiento, ya sea que seas un rescatista laico o un profesional de la salud.
LA CADENA DE SUPERVIVENCIA EN AHOGAMIENTOS
Presentador: Comencemos con el concepto de la Cadena de Supervivencia en Ahogamientos. Esta cadena es un enfoque sistemático que establece cinco pasos críticos para aumentar la supervivencia de la persona ahogada.
Paso 1 – Prevención del Ahogamiento:
La prevención es siempre el primer paso. Las guías indican que más del 90% de los ahogamientos son prevenibles. Entre las medidas de prevención se encuentran: instalar barreras para evitar el acceso a áreas de agua, usar chalecos salvavidas en actividades acuáticas y garantizar la supervisión de niños en áreas cercanas al agua.
Paso 2 – Reconocer el Peligro y Activar la Ayuda:
Reconocer que alguien está en peligro es crucial para activar la ayuda rápidamente. Es importante recordar que una persona ahogada no siempre puede pedir auxilio, ya que el instinto por respirar es tan fuerte que impide que levante los brazos o grite.
Paso 3 – Proporcionar Flotación:
Antes de intentar un rescate, las guías recomiendan ofrecer un dispositivo de flotación si está disponible. Esto ayuda a evitar que el rescatador se convierta en una segunda víctima y permite estabilizar a la persona en el agua.
Paso 4 – Sacar del Agua de Forma Segura:
Si es seguro, el siguiente paso es sacar a la persona del agua. Esto facilita la evaluación y el manejo posterior. Las guías sugieren que si la persona está inconsciente, se realice la extracción en una posición lo más horizontal posible para evitar comprometer aún más la vía aérea.
Paso 5 – Iniciar Soporte Vital Básico y Avanzado:
Finalmente, se debe iniciar el soporte vital básico (SVB) lo antes posible. Si la parada es confirmada y llega el equipo de emergencia, deben iniciar el soporte vital avanzado (SVA) para mejorar las probabilidades de supervivencia.
IMPORTANCIA DE LA VENTILACIÓN Y EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
La siguiente recomendación clave en esta actualización se centra en el manejo de la vía aérea y la ventilación. A diferencia de otras paradas cardíacas, el ahogamiento requiere una prioridad en la ventilación debido a la hipoxia severa causada por el agua en los pulmones.
Recomendación para Respiración de Rescate en el Agua:
Si el rescatador está entrenado y es seguro hacerlo, las guías recomiendan iniciar la respiración de rescate en el agua. Esta intervención temprana ayuda a prevenir que el ahogamiento avance a un paro cardíaco completo. Sin embargo, se debe valorar constantemente la seguridad del rescatador, ya que no se debe comprometer la seguridad personal.
Recomendación sobre Administración de Oxígeno:
Otra recomendación importante es administrar oxígeno lo antes posible cuando esté disponible, ya que la hipoxia severa es la causa principal de la parada. No obstante, se enfatiza que la administración de oxígeno no debe retrasar el inicio de una RCP de alta calidad si la persona ya está en paro.
USO DEL DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) Y RCP EN AHOGAMIENTO
Un aspecto único de la resucitación tras ahogamiento es el orden de prioridad entre RCP y DEA. Debido a que los ritmos desfibrilables son poco comunes en el ahogamiento, las guías enfatizan que es más efectivo iniciar la RCP con ventilación antes de aplicar el DEA.
Recomendación sobre el Orden de RCP y DEA:
En caso de ahogamiento con paro, la prioridad debe ser la RCP con ventilación antes de aplicar el DEA. Aunque la desfibrilación es útil si se detecta un ritmo desfibrilable, la mayoría de los paros por ahogamiento no tienen este tipo de ritmo, por lo que no debe retrasarse la RCP buscando un DEA.
Uso de DEA en Ritmos Desfibrilables:
Si se cuenta con un DEA y es seguro usarlo, puede aplicarse en caso de un ritmo desfibrilable. Sin embargo, siempre priorizando la RCP y evitando que la búsqueda de un DEA retrase las compresiones y ventilaciones necesarias para el paciente ahogado.
BRECHAS Y NECESIDADES DE INVESTIGACIÓN FUTURA
Un aspecto importante que resaltan las guías es la necesidad de continuar investigando la resucitación y prevención del ahogamiento en diferentes contextos y regiones. Se identificaron algunas brechas de conocimiento, como la falta de recursos en áreas remotas o de bajos ingresos y la implementación de programas de desfibrilación pública en áreas acuáticas.
Recomendación de Educación y Entrenamiento Comunitario:
Las guías sugieren fortalecer la educación comunitaria sobre técnicas de rescate y resucitación, especialmente en áreas con alta incidencia de ahogamientos. También se recomienda promover la formación en soporte vital básico y avanzado en todas las comunidades para mejorar los tiempos de respuesta y la calidad de la resucitación.
CONCLUSIÓN
Para resumir, hemos cubierto las recomendaciones esenciales de la actualización 2024 de la AHA y la AAP sobre resucitación tras ahogamiento. Como hemos visto, los elementos clave incluyen:
Priorizar la ventilación y la vía aérea en el manejo de los ahogamientos, dado que la hipoxia es la causa principal del paro.
Iniciar RCP con ventilación sin retraso y solo usar el DEA si está disponible y se detecta un ritmo desfibrilable.
Fortalecer la educación y prevención en las comunidades para reducir la incidencia de ahogamientos y mejorar la respuesta en estos eventos.
En ECCtrainings, ofrecemos cursos de soporte vital básico y avanzado que cubren estas y otras técnicas críticas para responder a emergencias. Si estás interesado en aprender más, visita nuestra página en ECCtrainings.
Gracias por acompañarnos en ECCpodcast, ¡nos vemos en el próximo episodio!
Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo.
Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio.
Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a discutir por qué debemos entrenar como equipo, y finalmente cómo respondemos como equipo (y cómo el sistema está destinado al fracaso si solo envía una ambulancia).
Ejecutar como equipo
Para efectos de esta discusión, existen dos tipos de pacientes en paro cardiaco: los que tienen retorno de circulación espontánea rápida y los que no.
Un ejemplo de un paciente que tiene retorno de circulación espontánea es un paciente en paro cardiaco por fibrilación ventricular, que recibe una desfibrilación, y tiene pulso de inmediato.
En este primer paciente hipotético, el éxito está en la descarga inmediata. Este paciente va a salir del paro… si le dan la descarga. No importa quién le de la descarga, o si el dispositivo es automático o manual. Lo importante es que reciba la desfibrilación lo antes posible. Entonces, en este ejemplo, cualquier persona que atienda al paciente puede lograr retorno de circulación espontánea, y verdaderamente solo hace falta una persona que haga lo correcto. En cierta manera, este paciente iba a sobrevivir con relativamente pocas intervenciones. Este paciente no requirió acceso IV, no requirió ventilaciones, no requirió más nada.
En el segundo paciente hipotético, el ritmo no es desfibrilable, y se comienza la resucitación, se logra un acceso vascular y se administra la primera epinefrina, pero no hay pulso todavía. Este segundo paciente requiere que el equipo identifique cuáles son las posibles causas, y haga intervenciones específicas para tratar esas causas.
Ya aquí hay varias intervenciones: compresiones, chequeo de ritmo, acceso vascular, medicamentos, entre otros. El éxito del paciente en paro cardiaco requiere de múltiples intervenciones.
El primer aspecto a considerar es el más simple pero NO puede pasar por alto. ¡Dar compresiones cardiacas cansa físicamente! La realidad del caso es que luego de 1-2 minutos, las compresiones no sirven.
Si alguien quiere entender esto en más detalle, puede venir a alguna de nuestras clases en ECCtrainings (anuncio público no pagado). Nosotros usamos maniquíes que miden objetivamente la calidad de las compresiones. En el curso de ACLS, usted va a ver las compresiones en un SimPad que le muestra si cada compresión está llegando a la profundidad correcta.
El efecto se puede ver tan rápido como 1 minuto. Las compresiones dejan de ser lo suficientemente profundas… y es porque te estás cansando. Pero, todavía tienes reservas de fuerza y puedes comprimir más fuerte para compensar el cansancio… y lo logras. Pero, luego de 2 minutos, tu “100% de esfuerzo” ya no produce compresiones que llegan a las 2″.
Entonces, luego de 2 minutos, es necesario que haya otra persona que reemplace al que está dando las compresiones.
Hay personas que pueden comprimir por más de dos minutos. Pero es importante que los rescatadores estén listos para poder reintegrarse al rol de las compresiones si la reanimación se prolonga demasiado. Un paro cardiaco que dure mucho tiempo (no sé qué es mucho tiempo hoy día… 30 minutos? 1 hora?) va a requerir que los rescatadores tengan que regresar a dar compresiones. Si el que está dando las compresiones no se fatiga demasiado, es posible que pueda descansar en los intervalos de tiempo mientras otros (énfasis en plural) están dando las compresiones, y poder estar listo para regresar.
Un ejemplo de cómo NO hacerlo es intercambiar solamente entre quien está dando las compresiones y quien está dando las ventilaciones. Llega el momento en que ambos están fatigados.
Yo sé que esto suena a algo trivial, pero resulta que la calidad de estas compresiones es mucho más importante que otras de las intervenciones “avanzadas”. Si el líder de una resucitación está pendiente a dar epinefrina cada 4 minutos pero no está pendiente a la calidad de las compresiones, ¡no está haciendo un buen trabajo!
En este otro episodio del ECCpodcast discuto cómo el énfasis en sostener compresiones de al menos 2″ a lo largo de la reanimación ha tenido un efecto dramático en viabilizar pacientes que antes pensábamos que no eran resucitables.
En el pasado solíamos evaluar individualmente a los participantes del curso de ACLS.
El curso de ACLS tuvo un cambio significativo hace unos años atrás. Antes, la evaluación final era individual. Ahora, aunque cada participante es evaluado individualmente, la evaluación ocurre dentro del contexto de un escenario donde tienen que trabajar como equipo. De nada sirve que el líder lo “sepa”. Si no se puede ejecutar, no sirve.
La realidad del caso es que existen muchos retos cuando se trabaja en equipo. Uno de ellos es la comunicación. Si el líder no puede identificar las prioridades adecuadas y enfocarse en aquellas intervenciones que son más importantes, se diluye en las generalidades de dar compresiones, descarga y epinefrina, o se enfoca en una sola tarea (por ejemplo, la intubación) a expensas de entender qué más está ocurriendo durante la clave.
Por esta razón, y muchos otros retos que ocurren cuando se trabaja en equipo, es necesario practicar y responder en equipo. Por eso el curso de ACLS evalúa a las personas individualmente, pero en el contexto de un equipo.
En este punto ya no estoy estableciendo si es necesario dos o más personas. Estoy estableciendo que es necesario entrenar como equipo.
Responder como equipo
Este es un ejemplo de “entrena como juegas”.
La mayoría de los paramédicos trabajan en ambulancias donde solo hay dos personas. Algunos inclusive trabajan solos (literal y figurado, chiste interno). Pero eso no significa que todos los casos se pueden atender solos. Hay pacientes que requieren equipos de trabajo.
Un sistema que envía solamente una ambulancia a un paro cardiaco no está diseñado para salvar vidas. Un sistema que envía una sola ambulancia a un paro cardiaco está diseñado para declarar al paciente muerto.
Esto es lo que ocurre muchas veces: la ambulancia llega, el paciente está muerto, se establece que lleva “mucho tiempo muerto” y se declara muerto al llegar. En otros casos, llegan a la escena, establecen que está en paro cardiaco, comienzan la RCP mientras lo montan en la ambulancia y lo transportan al hospital dándole RCP. El resultado es el mismo: el paciente acaba declarado muerto.
Hoy día sabemos que las compresiones durante el transporte son tan pésimas que el éxito del paciente está en la misma escena.
En este otro episodio del ECCpodcast discuto por qué debemos realizar RCP en la escena hasta lograr retorno de circulación espontánea, y cuándo es apropiado iniciar el transporte.
El paciente en paro cardiaco no solamente requiere que hayan múltiples personas, sino que todos lleguen rápido. Entonces, no es viable (para el paciente) que primero llegue una ambulancia, establezca que en efecto están en paro cardiaco, y luego despachen a las demás.
La respuesta debe ser simultánea… y esto ya tiene múltiples precedentes dentro de los sistemas de emergencias. Cuando hay un accidente de auto y se sospecha que hay personas atrapadas, es común que se despachen unidades de rescate. Cuando se sospecha que puedan haber múltiples pacientes, despachan múltiples unidades.
Siempre va a ocurrir un escenario donde usted es la primera persona en llegar, pero no significa que va a ser la única persona en llegar. Si usted llega a un accidente de auto y la persona está pillada dentro del carro, no es realista pensar que va a poder hacer todo: la extracción y el manejo médico, especialmente cuando el caso requiera de múltiples intervenciones simultáneas para atender tanto el rescate técnico como el cuidado médico. De igual manera, usted puede ser la primera persona en responder a un paro cardiaco, pero tiene que tener la fé que detrás de usted viene un equipo adicional de respondedores.
Fuera del hospital: Cómo conseguir 8 compresores con una sola ambulancia
No es necesario despachar 5 ambulancias para tener 10 compresores. Lo que hace falta es trabajar como un sistema.
Una ambulancia – dos paramédicos
Un camión de bomberos – 2-4 bomberos que sepan RCP básica
Un camión de rescate – 2 rescatistas que sepan RCP básica
Un supervisor
En muchas ciudades, los bomberos también son técnicos en emergencias médicas, o paramédicos. Pero, como mínimo, lo que necesitamos es que sepan dar RCP.
No es un uso oneroso de recursos. La realidad del caso es que no hay paros cardiacos todos los días. Cuando ocurren, se amerita una respuesta apropiada.
Dentro del hospital: cómo conseguir 8 compresores
En muchos hospitales, un paro cardiaco puede atraer a 10 personas, quizás inclusive más. Pero yo he visto hospitales, clínicas y unidades pequeñas donde solamente pudieran tener 3-4 personas.
Por ejemplo, el activar una clave verde o clave azul o como quiera que la quieran llamar, dentro de un hospital no es exclusivamente para que llegue el médico, sino para que llegue ayuda. Por lo tanto, en algunas unidades de cuidados intensivos es necesario activar una clave cuando hay un paciente en paro cardiaco no porque no haya un médico presente, sino porque hacen falta más person as para correr la clave.
En algunos lugares, hace sentido inclusive llamar al 9-1-1 en caso de una emergencia para que venga una ambulancia… no por que tenga la capacidad de transportar al paciente sino por la capacidad de traer más personas para el manejo del paciente.
Las 4 paredes que te rodean hace mucha diferencia
Suena trivial pero el lugar donde realizamos las intervenciones tiene un efecto en cómo percibimos la realidad de la situación. Para un paramédico, dar RCP dentro de un hospital se siente diferente. Para un enfermero o médico, dar RCP en la calle se siente diferente.
Esto se llama factores humanos y puede afectar inclusive al personal dentro del hospital. En ocasiones hay procedimientos que se prefieren hacer en ciertos lugares por ninguna otra razón que conveniencia, a pesar de que el paciente lo necesita aquí y ahora. No me refiero a procedimientos que requieran acceso a otros recursos, como por ejemplo la sala de operaciones, sino procedimientos como intubación, líneas centrales, o cualquier otro aspecto de la reanimación que deba realizarse en el lugar donde está el paciente, pero se retrasa hasta que el paciente llega físicamente a la unidad de cuidados intensivos, por ejemplo.
Convierte la escena a tu conveniencia.
Paro cardiaco fuera del hospital, tienes TODO el espacio, no quieras montarlo en la ambulancia donde tienes MENOS espacio.
Esta foto del paro cardiaco que sufrió Damar Hamlin es bien poderosa. La primera foto muestra la camilla al lado de la escena. Damar Hamlin recibió RCP por 9 minutos en la escena. Damar Hamlin está vivo porque lo atendieron en la escena en vez de montarlo en esa camilla. La segunda foto muestra a todo el estadio observando lo que estaba ocurriendo. Si alguien le dice que le da estrés realizar RCP en público y que esa es la razón por la cual quiere montar al paciente en paro cardiaco dentro de la ambulancia, muéstrele esa foto.
En el hospital, una forma de convertir la escena a tu conveniencia es cargar con el equipo que sabes que vas a necesitar. Esto es algo que el personal que trabaja dentro del hospital puede aprender de los paramédicos.
El equipo de los carros de paro debe ser estándar dentro de una misma facilidad, pero la realidad es que a veces hay algunos equipos, medicamentos o recursos que están disponibles en algunos lugares más que en otros. Si usted tiene este equipo en un bulto que pueda fácilmente llevar consigo cuando responde a un paro cardiaco fuera de la unidad de cuidados intensivos, va a poder convertir la escena donde está el paciente a su gusto y conveniencia.
Es imposible replicar todos los escenarios dentro de un curso. Pero sí es posible replicar diferentes escenarios dentro de un curso de ACLS. Algunos escenarios pueden ser en un hospital donde el paciente está en una camilla, y otros escenarios pudieran ser en el piso si el equipo trabaja en una ambulancia.
Expertos en resucitación
No debe haber diferencia en la calidad de la RCP ofrecida fuera del hospital con la que se provee dentro del hospital.
La idea de que el paciente sea transportado al hospital para recibir intervenciones que no hay disponibles en la escena no siempre es correcto y debe ser aplicado solamente cuando haga sentido. Con muy pocas excepciones, tenemos todo el equipo que el paciente necesita, y debemos tener el conocimiento de cuándo y cómo considerar usarlo.
Sí existen intervenciones que pudieran ser útiles y que no están disponibles fuera del hospital. Por ejemplo, podemos poner al paciente en ECMO y realizar una trombectomía coronaria o pulmonar durante la resucitación. Pero, si el hospital al que estás transportando NO tiene la capacidad de hacer esto, entonces, ¡qué hacemos considerándolo!
De hecho, tenemos equipo que a veces no hay en el hospital. Muchos sistemas de emergencias médicas cuentan con desfibriladores que pueden medir la calidad de las compresiones y, de esta manera, garantizar que podemos medir y corregir en tiempo real la ejecución. Nuevamente, esto es lo que importa.
De la misma forma que somos expertos en el rescate de un paciente que está dentro de un vehículo accidentado, tenemos que ser expertos en el manejo del paro cardiaco. Es decir, tenemos que adoptar el manejo del paro cardiaco como una de las destrezas que define la profesión.
Mi respuesta a José
Saludos José! ¡Gracias por el comentario! El manejo del paro cardíaco hoy día fuera del hospital es igual al del hospital. Los sistemas de cuidado que tienen buenas estadísticas de sobrevivencia a paro cardíaco emplean una respuesta de múltiples unidades, de la misma manera que los bomberos responden a fuegos grandes con múltiples unidades. Desafortunadamente muchos sistemas no proveen una respuesta diseñada para que haya sobrevivencia. El manejo de paro cardíaco requiere un equipo de trabajo. Nuevamente, gracias por el comentario y esperamos verlo en un curso. – Gustavo Flores MD y EMT-P.
Precisamente a eso es lo que me refiero. Algunas ciudades en EEUU que han logrado estadísticas consistentes de sobrevivencia, tienen una respuesta de un promedio de ocho a 10 personas para un paro cardiaco fuera del hospital. No son cuatro ambulancias, sino quizás una ambulancia, un supervisor, un camión de bomberos, y 1 unidad de rescate. el punto es que hoy día sabemos que por más conocimiento y buenas intenciones que pueda tener una sola persona, se requiere esa dinámica de equipo para lograr todas las tareas, en relativamente poco tiempo, y un alto grado de calidad consistente. Creo que este es un tema importante, me estoy animando a grabar un episodio del ECCpodcast!! Estoy pensando en el título! Por eso dije antes… Gracias por el comentario porque creo que es un tema bien importante.
La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes “entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida”, según el artículo de Medscape.
Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte
El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de flujo extremadamente bajo pudiera tener algún estado alterado de consciencia debido a que todavía tiene algo de perfusión cerebral. Sin embargo, el paciente que está en paro cardiaco tiene ausencia de flujo cerebral.
Tipos de experiencias de la muerte
Recuerdo de la muerte – “recuerdo escuchar a mi abuela (que había fallecido recientemente) decir ‘tienes que regresar'”
Recuperación de consciencia durante RCP – “recuerdo que cuando desperté me estaban colocando los parches en el pecho y recuerdo la descarga”
Recuperación de consciencia en periodo pos-resucitación – “recuerdo a mi pareja diciendo mi nombre y mi hijo llamándome ‘mamá'”
Recuerdos parecidos a los sueños – “sentí que alguien me agarraba la mano; todo esta oscuro y no podía ver nada”.
¿Muerte cerebral en 4-6 minutos?
El cerebro puede dejar de funcionar en los primeros 5-10 minutos, pero no necesariamente muere por falta de oxígeno en 5-10 minutos, según el autor del artículo.
Importancia de este tiempo en el énfasis de comenzar temprano.
Las compresiones cardiacas de alta calidad pueden restablecer el flujo sanguíneo al cerebro y detener este reloj.
Las ondas del electroencefalograma pueden mostrar el cese de la actividad eléctrica inicialmente, pero pueden recuperarse inclusive 30-60 minutos de haber comenzar la resucitación.
Intentar buenas compresiones versus “garantizar” buenas compresiones
Las guías establecen cómo se deben realizar las compresiones de alta calidad. Sabemos que los elementos de RCP de alta calidad tienen un efecto directo en mejorar la perfusión cerebral. No obstante, la posibilidad de tener retroalimentación en tiempo real de que las intervenciones están (o no) siendo efectivas puede ser la diferencia entre “intentar” buenas compresiones y “garantizar” buenas compresiones.
Necesidad de retroalimentación en tiempo real
Flujo cerebral
Localización de las compresiones
La sonografía puede ayudar en tiempo real a contestar estas preguntas ya que el ultrasonido puede medir el flujo de sangre y puede ver la ubicación del corazón y el efecto de las compresiones cardiacas.
¿Qué le podemos ofrecer a los pacientes? Depende del problema. El tiempo no es un factor, sino la habilidad de corregir la causa del paro. El detener el esfuerzo demasiado temprano puede ser la causa de la muerte del paciente.
Proteger el cerebro y corregir la lesión cerebral por hipoxia o anoxia
¿Heads-Up CPR?
¿Hipotermia?
¿Magnesio?
Depresión en sobrevivientes de muerte súbita
Es perfectamente normal tener diferentes emociones luego de un evento extremo. Esto ocurre con el sobreviviente, su familia, los testigos, y los rescatistas.
Existen sobrevivientes que están simplemente felices de haber sobrevivido. Sin embargo, existen muchos sobrevivientes que experimentan depresión clínica. Aunque no todos los pacientes van a necesitar (o querer) ayuda de salud mental posterior a sobrevivir la muerte súbita, es importante poder ofrecer la opción.
Muchas comunidades no tienen acceso a recursos de apoyo. Para llenar este vacío, existen asociaciones de sobrevivientes a paro cardiaco que pueden conectar a los sobrevivientes con otros recursos de ayuda. Los recursos de apoyo tienen que incluir personas que entienden lo que ocurre y están dispuestos en primera línea a escuchar activamente, entre otras intervenciones.
En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria.
Decimos que algo es “refractario” a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo.
¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria?
Estudio DOSE VF
Población de pacientes
Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados)
Un mínimo de 3 descargas eléctricas
Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso
Intervención
Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior)
Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior)
Comparación
Desfibrilación estándar (antero-lateral)
Resultados esperados
Resultado primario
Sobrevivencia al egreso del hospital
Resultados secundarios
Terminación de la fibrilación ventricular
Retorno de circulación espontánea
Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2
¿Qué encontraron?
El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria.
Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009).
Para los resultados secundarios, en el mismo orden:
Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0%
Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4%
Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4%
La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria.
El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin.
Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector
Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo.
Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía.
La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos.
Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada.
Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son:
Terminación de la fibrilación (total 87.1%)
83.3% – Estándar
80.0% – Cambio de vector
93.3% – Secuencia doble
Retorno de circulación espontánea (total 58%)
50.0% – Estándar
30.0% – Cambio de vector
80.0% – Secuencia doble
Sobrevivencia (total 50%)
50.0% – Estándar
22.2% – Cambio de vector
66.7% – Secuencia doble
Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%)
100.0% – Estándar
100.0% – Cambio de vector
88.9% – Secuencia doble
¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que?
Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección.
La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres.
Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos.
Tiempo medio de llamada a primera descarga
10.2 min – Estándar
10.4 min – Cambio de vector
10.2 min – Secuencia doble
Pausa pre-descarga
6.5 seg – Estándar
6.1 seg – Cambio de vector
6.4 seg – Secuencia doble
Pausa pos-descarga
4.8 seg – Estándar
5.2 seg – Cambio de vector
4.5 seg – Secuencia doble
Frecuencia de las compresiones
109.8 por minuto – Estándar
111.1 por minuto – Cambio de vector
111.7 por minuto – Secuencia doble
Profundidad de las compresiones
6.0 cm – Estándar
5.9 cm – Cambio de vector
5.7 cm – Secuencia doble
Fracción de compresión torácica
83.1% – Estándar
80.8% – Cambio de vector
79.1% – Secuencia doble
Tiempo medio desde llegada hasta RCE
14.8 min – Estándar
15.8 min – Cambio de vector
14.0 min – Secuencia doble
Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena
25.0 min – Estándar
27.5 min – Cambio de vector
26.5 min – Secuencia doble
Epinefrina administrada
94.9% – Estándar
92.4% – Cambio de vector
85.6% – Secuencia doble
Anti-arrítmico administrado
80.9% – Estándar
73.6% – Cambio de vector
73.6% – Secuencia doble
Intubación prehospitalaria
38.2% – Estándar
50.0% – Cambio de vector
42.4% – Secuencia doble
Del dicho al hecho hay un gran trecho.
No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo.
RCP de alta calidad a nivel individual
Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento
Colocación incorrecta de los electrodos
RCP simulada
Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.)
No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar.
Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo
Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado.
Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio.
No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono.
Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto.
El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía.
El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto.
¿Un problema auto-infligido?
Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas.
No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica.
El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior.
Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga.
Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada.
Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector
Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no.
¿Dos desfibriladores?
No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual.
En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector.
Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea
A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total.
Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía.
Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías.
Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir.
De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes.
Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales.
Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y:
Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA
Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos)
Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable
La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante.
¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria?
El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga.
Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos).
Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores).
Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva… si se hace correctamente.
Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco.
El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas.
En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis.
Referencias
Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771.
Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567.
Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at: https://doi.org/10.51684/FIRS.128926
A la fecha de esta grabación lo único que se ha publicado del incidente de Hamlin es que tuvo un paro cardiaco y que recibió 9 minutos de RCP en la escena.
Los niños no tienen fibrilación ventricular?
Los niños tienen menos incidencia de arritmias letales que los adultos. Pero, aunque la incidencia de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso es baja, no significa que no existe. Existen diferentes condiciones genéticas que ponen en peligro a jóvenes tales como el síndrome de QT prolongado y la cardiomiopatía hipertrófica. La cardiomiopatía hipertrófica tiene una historia clásica de un niño o adolescente que juega deportes y súbitamente colapsa en el campo de juego.
AED en la escena
Todos los eventos deportivos deben contar con personas preparadas en primeros auxilios y RCP. En adición, es fundamental que haya un AED (DEA) en cada evento deportivo.
90 segundos de respuesta
Se ha establecido que la sobrevivencia ante un paro cardiaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso disminuye en un 10% por cada minuto que transcurre que no se administre una descarga. Aunque la RCP puede extender este tiempo, la realidad es que el paciente tiene mayor oportunidad de éxito si recibe la descarga en los primeros minutos, especialmente en la fase “eléctrica” del paro cardiaco.
La fase eléctrica del paro cardiaco es usualmente los primeros cinco minutos del evento, donde hay una muy buena posibilidad de sobrevivencia con solo administrar la descarga, aún cuando la RCP no sea de alta calidad.
Entonces, si estamos a 90 segundos de un AED, significa que estamos a un minuto y medio de irlo a buscar, y un minuto y medio de llegar al paciente. Eso nos pone junto al paciente en los primeros 3 minutos de esos 5 minutos importantes.
Las intervenciones iniciales del paro cardiaco pueden tomar unos minutos adicionales para que el desfibrilador haya analizado el ritmo, se haya cargado y el personal realice la descarga.
Tome esto en cuenta a la hora de decidir dónde va a estar el personal y este equipo.
Preparados para responder
Los eventos deportivos deben tener un personal dedicado a responder en caso de una emergencia. Dependiendo del evento, este personal puede ser los entrenadores, terapéutas, o un personal especialmente dedicado para esto.
Es importante que el personal tenga un protocolo de cómo se debe responder y se discuta entre todos los integrantes del equipo de respuesta a emergencias. El protocolo puede permitiera establecer dónde se va a tener el equipo de respuesta a emergencias (en un vehículo guardado versus en el lugar de juego).
Dificultades al momento de responder
Algunos lugares pueden tener particularidades a la hora de responder. Dependiendo la magnitud del evento, el personal dedicado a responder a las emergencias de los jugadores puede que sea diferente del personal que va a responder a los eventos que ocurran entre el público.
De más está decir que el personal de emergencia tiene que tener acceso directo al campo de juego. Dependiendo de su área de responsabilidad, el personal de respuesta a emergencia debe estar en el campo de juego, o quizás está bien que esté en un lugar aledaño con un tiempo de respuesta de menos de 90 segundos.
El responder a emergencias entre el público merece una mención especial. Algunos eventos multitudinarios presentan verdaderas amenazas a la vida. Las masas de personas se mueven como un fluido, y pueden empujar, tumbar y aplastar a quienes no puedan reaccionar a tiempo. Los conciertos pueden dificultar el poder comunicarse, visualizar el personal, etc.
El personal que responde a eventos como estos debe considerar la zona donde se encuentra el paciente como si fuera una zona caliente o zona de amenaza directa (usando la nomenclatura de TECC) donde las prioridades son proteger la vida del paciente, del personal, y efectuar un rescate a un lugar más seguro. En eventos como estos, el personal médico muy raramente (por no decir nunca) efectúa el cuidado médico en el mismo lugar del evento, sino que rescata al paciente del lugar de peligro hacia un lugar lo suficientemente seguro para realizar las intervenciones que necesite.
No todos los eventos especiales pueden tener este tipo de “complicación” pero un evento rutinario puede tornarse en una estampida luego de una amenaza de fuego, detonaciones de arma de fuego, una explosión, o un desastre natural.
Seguridad de la escena
Es vital establecer un perímetro de seguridad alrededor del área del paciente. Por razones obvias, necesitamos libre acceso para los recursos de emergencia que vayan a llegar a la escena.
Tenga un plan de cómo utilizar personas que se ofrezcan a ayudar, especialmente en eventos más pequeños.
No permita que el público dicte incorrectamente lo que usted tiene que hacer. Por ejemplo, es posible que elementos entre el público entiendan que usted debe simplemente cargar y llevar al paciente lo antes posible a un hospital, limitando lo que usted está intentando hacer en la escena.
Tenga un plan para asegurar que usted tiene el equipo que necesita, el personal suficiente, y asuma el comando de la situación.
Plan de transporte
Dependiendo del lugar y de los recursos disponibles, es posible que usted sea parte del elemento de transporte. En eventos realmente grandes y llenos de seguridad, es posible que usted no pueda abandonar el evento. O, si sale, sería difícil poder volver a entrar. Entonces, en algunos casos, es posible que tenga que hacer un relevo del paciente para regresar a ser la unidad principal de cobertura del evento.
El algoritmo de taquicardias de la actualización 2020 de ACLS es, en esencia, el mismo algoritmo anterior. Aunque no hay cambios en las recomendaciones, el algoritmo aclara algunas situaciones, y complica otras.
Existen diferentes tipos de desfibriladores bifásicos que pueden administrar diferentes niveles de energía logrando el mismo resultado. Aunque 100 J sean un punto común de partida para la cardioversión sincronizada de la mayoría de las arritmias, algunas tecnologías específicas pueden lograr lo mismo con menos energía.
Un aspecto relevante a recordar es que:
El beneficio de cardiovertir una arritmia hemodinámicamente inestable es mayor que el potencial daño al músculo cardiaco, aún con niveles altos de energía.
Si no convierte, aumente la energía para la segunda dosis.
Algunas arritmias son notables porque NO convierten con dosis bajas de energía. Por ejemplo, es relativamente común tener que cardiovertir una fibrilación atrial con niveles altos. Si se comenzara inadvertidamente con una dosis baja, simplemente se aumenta la energía en una descarga subsiguiente. El algoritmo anterior reflejaba esto diciendo que la primera descarga debía ser entre 120 J y 200 J bifásicos (que equivalen a 360 J monofásicos).
Por otro lado, el otro cambio que el algoritmo tiene es precisamente diciendo lo mismo que acabo de mencionar. El algoritmo tiene un nuevo segmento que dice qué hacer cuando la cardioversión no funciona. Si la cardioversión no funciona, ¡aumenta la dosis de energía! En adición, sugiere identificar la causa de la taquicardia y/o añadir un antiarrítimico al manejo.
Es importante señalar que el rol de la sonografía en este momento no es el pronosticar el éxito del intento de reanimación y/o decidir que se debe detener la reanimación basado en ausencia de signos alentadores a través de la sonografía (ausencia de movimiento de la pared ventricular, etc.).
El rol de la sonografía en este momento debe ser en ayudarnos a entender la causa del paro cardiaco e identificar qué acciones pueden tener la mayor oportunidad de éxito.
Situaciones especiales: intoxicación con opioides
La intoxicación con opioides provoca depresión respiratoria. La depresión respiratoria puede ser desde leve hasta provocar apnea. Aunque la naloxona (IN, IM o IV) es el antídoto a la intoxicación con opioides, lo primero que debe ser obvio es la necesidad de mantener la vía aérea abierta y una ventilación adecuada.
No ignore la posibilidad de que el paciente esté en paro cardiaco por otra razón.
Debido a que las pacientes embarazadas son más propensas a sufrir hipoxia, se debe priorizar la oxigenación y el manejo de la vía aérea durante la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Debido a la posible interferencia con la reanimación materna, no se debe llevar a cabo el monitoreo fetal durante el paro cardíaco en embarazadas. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Recomendamos un manejo específico de la temperatura para embarazadas que permanecen en estado comatoso después de la reanimación del paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
Durante el manejo específico de la temperatura de la paciente embarazada, se recomienda supervisar continuamente al feto para detectar bradicardia como una posible complicación, y se debe realizar una consulta obstétrica y neonatal. (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-EO)
El algoritmo muestra dos pasos iniciales muy importantes: mantener una ventilación y circulación adecuada. Estos dos pasos se enseñan secuencialmente pero se hacen simultáneamente.
La frecuencia respiratoria debe ser lo suficiente para mantener un PaCO2 entre 35 mmHg y 45 mmHg y una oxigenación entre 92% a 98%.
Anteriormente la recomendación era simplemente mantener la saturación sobre 94%.
El monitorear los niveles de CO2 puede ser importante en pacientes que tengan presión intracraneal elevada ya que la circulación cerebral responde a los niveles de CO2. Si el PaCO2 disminuye de 35 mmHg, ocurre vasoconstricción en la circulación cerebral. Vice versa, cuando los niveles de CO2 aumentan sobre 45 mmHg, ocurre vasodilatación en la circulación cerebral. Bajo condiciones normales, el cuerpo humano puede autorregular el flujo sanguíneo para mantener una presión intracraneal aceptable. En pacientes cuyo problema incluya un problema de aumento en la presión intracraneal, previo al cuidado definitivo, es importante proteger al cerebro de una lesión secundaria si los niveles de CO2 cambian y la circulación cerebral se disminuye o aumenta inapropiadamente.
Colocación temprana del tubo endotraqueal
Primum non nocere. Primero, no cause más daño.
La intubación endotraqueal y ventilación mecánica en pacientes posparo es común. A no ser que el paciente recupere consciencia inmediatamente ocurra el retorno de circulación espontánea, el paciente posparo está inconsciente y por lo tanto no puede confiársele proteger su propia vía aérea. También pudiera ser que recupere pulso, pero no recupere respiración inmediatamente y requiera ser ventilado. La causa del paro cardiaco pudiera incluir alguna etiología que trastoque el equilibrio ácido-base y la ventilación del CO2 excesivo pudiera ser esencial para corregir la acidosis.
El paciente en paro cardiaco puede estar hipoxémico, hipotenso y acidótico. Cada uno de estos tres factores pueden provocar hipotensión y/o un colapso circulatorio inmediatamente antes, durante o después de la intubación endotraqueal. Entonces, primero resucite y oxigene el paciente… luego lo intuba.
Eso nos lleva al siguiente punto, corregir la hipotensión, lo cual pudiera ser necesario realizar concurrentemente mientras se prepara al paciente y al personal para la intubación.
La presión arterial sistólica mínima debe ser 90 mmHg (presión arterial media de 65 mmHg).
Es importante considerar mejorar la precarga para subir la presión, pero debemos dejar de pensar solamente en los fluidos como herramienta para mejorar la presión. Es necesario tener una cantidad adecuada de fluidos. Si la causa de la hipotensión es hipovolemia, el administrar fluidos puede ser útil. Sin embargo, si la causa no es hipovolemia, darle más fluido no debe ser la única estrategia. En este caso, el uso temprano de vasopresores puede ser útil.
En este otro episodio del ECCpodcast se discute el uso de vasopresores en bolo para el manejo de hipotensión temporal, por ejemplo, secundaria al manejo de la vía aérea en un paciente susceptible.
Cuidado médico pos-paro: Neuropronóstico
Se teoriza que una de las posibles causas de malos resultados por paro cardiaco pudiera ser el retirar el cuidado médico demasiado temprano. A veces puede ser que algunos cerebros simplemente necesiten más tiempo.
La actualización 2020 de ACLS provee una referencia más tangible de qué herramientas pueden servir para evaluar el paciente que tuvo un insulto cerebral anóxico y está comatoso posterior al retorno de circulación espontánea.
Como parte de la evaluación en la unidad de cuidados intensivos. es importante medir inmediatamente el nivel de glucosa, electrolitos, y considerar los medicamentos de sedación, anestesia o bloqueo neuromuscular que pueden alterar el nivel de consciencia posterior al retorno de circulación espontánea, pero esto ya es valorado en el cuidado posparo en toda unidad de cuidados intensivos.
La actualización 2020 de ACLS hacen referencia al uso de pruebas multimodales solamente luego de las primeras 72 horas posterior al retorno de circulación espontánea.
Rehabilitación y recuperación
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco tengan una evaluación y un tratamiento de rehabilitación multimodales para trastornos físicos, neurológicos, cardiopulmonares y cognitivos antes del alta hospitalaria. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos que los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores reciban una planificación del alta integral y multidisciplinaria que incluya recomendaciones de tratamiento médico y de rehabilitación y las expectativas de regreso a la actividad / trabajo. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: C-LD)
Recomendamos realizar una evaluación estructurada de la ansiedad, la depresión, el estrés postraumático y la fatiga de los sobrevivientes de paro cardíaco y sus cuidadores. (Clase de Recomendación: I, Nivel de Evidencia: B-NR)
Los pacientes necesitan apoyo para entender la causa por la cual tuvieron el evento, y cómo prevenir una nueva ocurrencia. Esto puede inclusive incluir apoyo para el regreso a actividad niveles normales pre-evento.
Pueden ser beneficiosos los debriefings y las derivaciones para dar apoyo emocional a reanimadores legos, proveedores de SEM y trabajadores de la salud hospitalarios después de un paro cardíaco. (Clase de Recomendación: IIb, Nivel de Evidencia: C-LD)
Conclusión de la actualización 2020 de ACLS
La siguiente infográfica ayuda a resumir algunos de los aspectos claves de la actualización.
La actualización 2020 de ACLS provee cambios importantes en el manejo del paciente. El adiestramiento completo, prácticas frecuentes y retroalimentación efectiva salva vidas.
Referencias
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, O’Neil BJ, Peberdy MA, Rittenberger JC, Rodriguez AJ, Sawyer KN, Berg KM; on behalf of the Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN, et al: on behalf of the American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141:e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757
La Actualización 2020 de ACLS la American Heart Association son la entrega más reciente de la evaluación de la ciencia y recomendación de tratamientos en atención cardiovascular de emergencia. La actualización 2020 de ACLS de Advanced Cardiovascular Life Support, o Soporte Vital Cardiovascular Avanzado, provee las recomendaciones de atención médica de emergencia para víctimas que sufren un paro cardiorrespiratorio.
A continuación haremos un resumen de los aspectos más destacados de esta entrega de recomendaciones nuevas. Note que esto no es el contenido completo del curso de ACLS, o de las otras recomendaciones importantes hechas en años recientes. Si usted no ha tomado un adiestramiento de ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado), puede ver nuestro calendario e inscribirse aquí.
Algunas de las recomendaciones en la actualización 2020 de ACLS no necesariamente son recomendaciones nuevas, sino una revalorización de la evidencia o de las recomendaciones basadas en nuevos artículos. Por lo tanto, es posible que algunos textos sean similares a los anteriores.
Hay que mejorar la implementación
La fórmula Utstein de sobrevivencia dice que:
Guías basadas en evidencia + educación + implementación = sobrevivencia
De nada vale tener la mejor evidencia y buenas recomendaciones si el personal no las conoce. Pero, de nada vale conocerlas, si no se implementan.
Tenemos evidencia de intervenciones que funcionan, y tenemos sospechas de que algunas terapias pueden funcionar, pero no pueden descartarse hasta que se implementan. No podemos decir que una intervención fracasa hasta que se implementa correctamente.
Aquí es donde estamos viendo oportunidades de mejora.
Por ejemplo, sabemos que el tiempo es cerebro. Cuando una persona sufre muerte súbita, los testigos deben iniciar la RCP de inmediato. Sin embargo, no lo hacen.
RCP temprana por testigos
Según las estadísticas provistas por la AHA, en los EEUU, solamente un 39.2% de los pacientes en paro cardiaco reciben RCP por parte de un testigo, y solamente un 11.9% usa un desfibrilador externo automático (AED, por sus siglas en inglés).
Los testigos tienen que comenzar a realizar RCP antes de que llegue el personal del servicio de emergencias médicas y otros rescatistas.
“Recomendamos que los reanimadores legos inicien RCP para tratar un presunto paro cardíaco porque el riesgo de daño al paciente es bajo si este no sufre un paro cardiaco.” (Clase de Recomendación: 1, Nivel de Evidencia: C-LD)
Retroalimentación en tiempo real
No es suficiente hacer lo correcto… hay que hacerlo correctamente. Es un juego de palabras pero tiene un significado. Todos sabemos que hay que realizar buena RCP. Si nos preguntan, ¡todos afirmamos que hacemos buena RCP! Sin embargo, la realidad es otra.
Si usted es un instructor de RCP, y usted usa un dispositivo que mida la calidad de la RCP, usted sabe a lo que me refiero. La mayoría de las personas no dan buenas compresiones cardiacas. Sin embargo, con algunas correcciones leves, son capaces de hacerlo correctamente… y mantenerlo correctamente.
Pero, luego ocurre otro fenómeno… el cansancio físico, y la calidad de las compresiones vuelve a sufrir. Aunque el compresor está dando un buen esfuerzo, ese buen esfuerzo cada vez logra menos calidad. Aquí es donde el dispositivo de retroalimentación provee una última oportunidad de motivar al compresor a mejorar el esfuerzo.
Los reanimadores deben intercambiar posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga.
Puede resultar razonable utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante la RCP para la optimización en tiempo real del rendimiento de la RCP. (Clase de Recomendación 2b, Nivel de Evidencia: B-R)
Puede ser razonable utilizar parámetros fisiológicos como la presión arterial o el ETCO2, cuando sea posible, para controlar y optimizar la calidad de la RCP. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Acceso IV versus IO
En este momento, IV es preferible a IO.
Central sería ideal, pero toma tiempo y las interrupciones son significativas. Sabemos que IV es igualmente efectivo. Sabemos que IO funciona, pero la revisión de literatura no permite hacer un análisis definitivo porque la data es inconclusa o los estudios han tenido limitaciones.
En este momento, IV es preferible a IO. Más adelante esto pudiera cambiar según se estudien los diferentes sitios de administración (tibia versus húmero, por ejemplo)
Es razonable que los profesionales de la salud intenten primero establecer el acceso IV para la administración de medicamentos en los casos de paro cardíaco. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Se puede considerar el acceso IO si los intentos de acceso IV no se realizan correctamente o no son factibles. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: B-NR)
Adrenalina (epinefrina) en paro cardiaco
No hay cambios en el algoritmo de paro cardiaco. El uso de adrenalina en paro cardiaco ha sido un tema de debate por diversos estudios que han demostrado que los pacientes que reciben adrenalina cuando están en paro cardiaco tienen mayor retorno de circulación espontánea, especialmente si se usa en la etapa temprana del paro cardiaco.
El algoritmo tiene dos nuevos iconos para recordar que la intervención inicial más importante en el paro cardiaco con ritmo desfibrilable es realizar la desfibrilación mientras que en el ritmo no-desfibrilable puede ser administrar adrenalina.
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable, resulta razonable administrar la adrenalina tan pronto como sea posible. (Clase de Recomendación: 2a, Nivel de Evidencia: C-LD)
Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con un ritmo desfibrilable, pudiera ser razonable administrar la adrenalina después de que los primeros intentos de desfibrilación hayan fallado. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
La traducción de la recomendación al español menciona incorrectamente ambos con la frase “es razonable”. Sin embargo, en la versión en inglés hace la distinción que la primera “es razonable” (it is reasonable) pero la segunda “pudiera ser razonable” (it may be reasonable). Esto es importante en vista de la diferencia en la clase de recomendación.
Ahora que estamos dando mejores compresiones, y estamos manteniendo la perfusión al miocardio por más tiempo, los pacientes duran en fibrilación ventricular más tiempo. Aunque muchos pacientes convierten en la primera o la segunda desfibrilación, otros pudieran no convertir a pesar de que se les está dando la máxima energía disponible y se está manteniendo una excelente perfusión coronaria.
Ante esta situación, se han planteado varias posible soluciones. Una es la de desfibrilar con más energía. Lamentablemente esto no se puede hacer con los equipos que tenemos hoy día porque lo más alto que llega es a 360 J. Pero, alternativamente, se ha estudiado la posibilidad de usar 2 equipos a la misma vez, resultando en dos descargas simultáneas, o dos descargas realizadas casi simultáneas (con una fracción de segundo de diferencia entre una y otra… de ahí el nombre en secuencia doble en vez de simultánea).
El objetivo es lograr terminar la tormenta eléctrica que está ocurriendo durante la arritmia. La terapia con desfibrilación en secuencia doble puede lograr esto en teoría de dos formas diferentes:
Puede ser que la dosis de energía más alta sea lo que el paciente necesita
Puede ser que la colocación del segundo set de electrodos (usualmente antero-posterior, es decir, en el centro del pecho y en la espalda) sea lo que el paciente necesita.
Los estudios en este momento no han dado una respuesta conclusa a esta intervención, y existe la posibilidad de que simplemente sea una variación en la colocación de los parches lo que hace la diferencia.
No se ha establecido la utilidad de la desfibrilación secuencial doble para tratar un ritmo desfibrilable refractario. (Clase de Recomendación: 2b, Nivel de Evidencia: C-LD)
Bradicardias: ajustes de dosis en atropina y en dopamina
La AHA tiene diversos concilios, que a su vez publican diferentes recomendaciones. Por ejemplo, hay recomendaciones específicas sobre el manejo de síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular isquémico, taquicardias supraventriculares, fibrilación atrial, taquicardias ventriculares, bradicardia, y otros temas en específico. En lo que respecta a atención cardiovascular de emergencia, la AHA busca mantener la consistencia y no redundar esfuerzo o publicar recomendaciones diferentes.
Las guías de bradicardia del 2018 hacen referencia a 0.5 mg a 1 mg de atropina en bradicardias sintomáticas.
El manejo del paciente con bradicardia sintomática consiste en determinar qué está causando la bradicardia y tratar la causa (por ejemplo, hipoxia). Mientras se identifica la causa, en pacientes con signos de compromiso hemodinámico, es razonable usar atropina.
Aunque la atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, no siempre va a ser efectiva, especialmente cuando no atiende la causa de la bradicardia o en algunos tipos de problemas específicos de conducción del corazón. Por lo tanto, no debemos basar el manejo del paciente exclusivamente en el uso de atropina.
La actualización 2020 de ACLS realiza dos ajustes en el algoritmo de bradicardia con pulso pero no ofrece un trasfondo de por qué. Sin embargo, cuando vemos el cambio, realmente no es muy diferente.
Atropina 1 mg en vez de 0.5 mg. La atropina se puede repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg.
La infusión de dopamina es de 5-20 mcg/kg/min en vez de 2-20 mcg/kg/min.
La dosis de dopamina se titula usualmente cada 5 minutos hasta lograr la respuesta deseada. El efecto deseado en este contexto es la estimulación de los receptores beta y alfa.
La dopamina puede estimular tres receptores dependiendo de la dosis:
1-5 mcg/kg/min – receptores dopaminérgicos
5-10 mcg/kg/min – receptores beta
10-20 mcg/kg/min – receptores alfa
El punto de inflexión donde cambia el efecto no es exacto o preciso. En algunos pacientes ocurre en dosis más bajas, y en otros ocurre en dosis más altas. Es importante ajustarlo.
Como ustedes ya saben, la American Heart Association publicó la actualización 2020 de las guías de la AHA el 21 de octubre del 2020 las nuevas recomendaciones para atención cardiovascular de emergencia (“las guías nuevas”, o las “guías 2020″).
La totalidad de las guías (incluyendo las recomendaciones 2020, y las que sigan vigentes del 2019, 2018, 2017, 2015 y 2010) están disponibles en eccguidelines.heart.org
Resumen de las Guías
El documento Aspectos Destacados de las Guías 2020 (“Highlights”) provee un resumen en español de las guías. Este documento NO contiene las guías completas. Es un buen resumen utilizado para promover las guías y comunicar los cambios importantes.
Como instructor, no se limite a leer solamente este documento. Vaya al sitio web eccguidelines.heart.org y léalo junto a las demás que siguen vigente para que tenga la perspectiva completa. Recuerde que las recomendaciones 2020 solamente contiene algunos cambios. Otras recomendaciones anteriores siguen vigentes.
Nota al calce, ¡yo soy uno de los autores de este documento!
Si usted es instructor de BLS, por favor asegúrese de leerlas, así como lo demás en la actualización 2020 de las guías de la AHA.
Instructor Update
Por favor complete el Instructor Update de cada curso, que ya está disponible gratuitamente en elearning.heart.org. Para su conveniencia, estos son los enlaces directos:
El AHA Instructor Network (ahainstructornetwork.org) tiene todos los documentos nuevos (en inglés).
Implementación de Cambios
Vamos a estar incluyendo el resumen de las guías nuevas en los emails de confirmación que reciben los participantes para que todos tengan este material de inmediato.
En adición a las guías, por primera vez, se publicaron simultáneamente los libros y videos en inglés. Los materiales en español serán publicados en los próximos meses.
Seguiremos usando los videos en español que tenemos hasta que salgan los nuevos.
Sin embargo, cada instructor es responsable de incorporar los cambios nuevos durante el curso y durante las evaluaciones. Queremos que los participantes se lleven siempre la última información.
Manuales de Proveedor e Instructor
Todos los instructores deberán tener su propio manual de instructor y proveedor. Si usted lo prefiere en inglés, ¡ya están disponibles! Si lo prefiere en español, le avisaré cuando esté disponible.
Personalmente prefiero que se familiaricen con la plataforma de ebooks.heart.org ya que es la que usamos en el centro. Mientras más la conozcan, más fácil les será ayudar a los participantes cuando estén creando sus cuentas y redimiendo el código de acceso.
Si usted compra el libro por su cuenta (en eBook o físico), por favor envíeme el recibo de compra para mantenerlo en su expediente. AHA requiere que podamos demostrar que cada uno lo tiene.
En resumen…
Para cumplir con los requisitos, necesitamos que todos los instructores hayan completado el Instructor Update de su(s) disciplinas, y que tengan sus respectivos manuales.
La resucitación cardiopulmonar (RCP, o CPR) es un procedimiento que genera aerosoles, lo que aumenta el riesgo para las personas alrededor. En este artículo discutimos el uso de RCP mecánica en pacientes con COVID19 para reducir el riesgo a los rescatistas.
En este episodio presentamos la entrevista a Adiel García, de ADIEL acerca de su experiencia en la implementación de los dispositivos de RCP mecánica y cómo esto puede ser útil en el contexto del paciente con COVID19.
Muerte Súbita + COVID19
Los pacientes que tienen muerte súbita de etiología cardiaca pueden tener buenas posibilidades de sobrevivencia si se intenta resucitar de la mejor forma que sabemos hacer hoy día.
Aunque la etiología del paro cardiaco sea presumiblemente por isquemia coronaria o arritmia, durante la crisis del COVID19 todos los pacientes se tratan bajo la premisa de que están contagiados con COVID19 y son potencialmente infecciosos a pesar de que no hayan tenido signos o síntomas previo al paro cardiaco.
Entonces, tenemos que buscar formas creativas de minimizar el riesgo al personal que realiza las compresiones cardiacas y el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco.
Objetivos durante el paro cardiaco
La protección del personal se suma ahora a los objetivos del manejo.
Si miramos el problema desde una perspectiva macro, el intento de reanimar al paciente en paro cardiaco busca proteger el cerebro (manteniendo una perfusión adecuada al cerebro a través de las compresiones y ventilaciones), mientras se corrige la causa del paro (arritmia, u otras causas tratables). A esto le tenemos que sumar el hacerlo sin aumentar el riesgo a los rescatistas.
Cómo minimizar el riesgo
Algunas de las intervenciones que pueden ayudar a reducir el riesgo a las personas alrededor del paciente es:
Todo rescatista debe tener su equipo de protección personal. En este momento se está recomendando que las personas tengan su propia mascarilla cuando están en público. Los profesionales de la salud que atienden a pacientes en el lugar de trabajo deben colocarse su equipo de protección personal antes de entrar al lugar donde se encuentra el paciente.
Limitar el número de personas que están presentes en la escena o el cuarto del paciente
Colocar alguna barrera sobre la boca del paciente (una mascarilla de no-reinhalación si no se va a ventilar de inicio, realizar una intubación endotraqueal que aisle la vía aérea, y/o alguna tela o mascarilla que minimice la aerosolización de las gotas exhaladas.
Colocar un dispositivo de compresiones mecánicas
Nuevos algoritmos para pacientes con paro cardiaco
Dispositivos de compresiones mecánicas versus compresiones manuales
Usualmente toma varios minutos el poder colocar un dispositivo de compresiones mecánicas a un paciente en paro cardiaco.
Con mucho entrenamiento y práctica, algunos sistemas han logrado colocarlo consistentemente en un promedio poco menor a 1 minuto.
Los retrasos en la colocación del dispositivo pueden traer efectos adversos y reducir la tasa de sobrevivencia del paciente.
Los servicios de emergencias médicas que deseen implementar el uso de dispositivos de RCP mecánica para pacientes en paro cardiaco con covid19 deben reconocer que no es solamente comprar el dispositivo y colocarlo en un vehículo de respuesta rápida. La implementación requiere un abordaje efectivo a varios temas tales como el entrenamiento, el seguimiento de la data, y la integración de los demás elementos que hacen que el paciente en paro cardiaco tenga una mejor oportunidad de sobrevivir (instrucciones de RCP provista por el despachador, DEAs en la comunidad, respuesta inicial de primeros respondedores, unidad de cateterismo 24/7, etc.).
Debido a estos retos, el uso de un dispositivo de compresiones cardiacas no ha resultado en mejores tasas de sobrevivencia en estudios que lo comparan con la RCP convencional de alta calidad ofrecida por equipos que optimizan su ejecutoria para tener un alto rendimiento y alta perfusión.
COVID19 es el nuevo status quo
En esta entrevista discutimos con Adiel García qué hacer si su sistema ya cuenta con un equipo de RCP mecánica para pacientes con covid19, o si desea implementarlo.
Referencias
Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
Wang PL, Brooks SC. Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD007260. Published 2018 Aug 20. doi:10.1002/14651858.CD007260.pub4
¿Qué efecto tiene realizar la RCP en los testigos presenciales de una víctima de muerte súbita? El efecto de la RCP en los testigos es un elemento importante a tener en cuenta cuando se atienden los factores que predisponen a que una persona que no es profesional de la salud esté inclinada a ayudar a otra persona en necesidad. Esto es importante a la hora de enseñar al público general a través de cursos tales como el Heartsaver First Aid CPR & AED.
En este episodio discutiremos el tema a propósito de este artículo publicado en la Revista EMSWorld (versión en español de la publicación en inglés con el mismo nombre).
Esta es la tercera parte de una trilogía de artículos relacionados a la publicación de estos tres estudios sobre el manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco. Si usted no ha leído las primeras dos entradas, o escuchado los episodios del ECCpodcast relacionados a esto, por favor lea u oiga estos primero ya que sientan las bases para entender el por qué estos artículos son importantes a pesar de que los resultados no sean tan alentadores.
Veamos un resumen de los tres estudios antes de discutirlos en detalle:
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, el uso del dispositivo bolsa mascarilla, comparado con la intubación endotraqueal, falló e demostrar no-inferioridad o inferioridad para la sobrevivencia con función neurológica favorable a los 28 días. El estudio fue inconcluso.
Entre adultos con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia de inserción inicial de un tubo laríngeo fue asociada con un incremento significativo en sobrevivencia a las 72 horas que la estrategia inicial de intubación endotraqueal. Estos hallazgos sugieren que la inserción de un tubo laríngeo puede ser considerada como una estrategia inicial de manejo de la vía aérea en el paciente en paro cardiaco fuera del hospital.
Entre pacientes con paro cardiaco fuera del hospital, la estrategia aleatorizada de un dispositivo supraglótico versus intubación traqueal no tuvo el resultado funcional favorable a los 30 días.
Control de Daño vs. Control Definitivo
En el pasado, los pacientes que tenían múltiples traumas mayores eran llevados al quirófano para corregir uno y cada uno de ellos. Estas cirugías eran muy extensas en complejidad y tiempo. Sin embargo, luego se demostró que los pacientes más complejos se beneficiaban de procedimientos más cortos donde se buscaba controlar las amenazas a la vida.
Nadie está poniendo en duda la capacidad de los cirujanos de trauma en realizar las reparaciones que el paciente necesita. Lo que se demostró fue que no era el momento adecuado para hacerlas todas.
Similarmente, el manejo de la vía aérea durante el paro cardiaco debe ser limitado a las intervenciones necesarias para controlar el desastre mientras se pueden corregir los otros problemas apremiantes. Luego, en una segunda tanda, se puede optar por realizar otros procedimientos más definitivos.
No es una cuestión de capacidad del proveedor sino de estrategia.
La reina se puede mover en cualquier dirección. Solo porque pueda no significa que siempre debe hacerlo.
Estudio #1: Efecto de una Ventilación usando Dispositivo Bolsa Mascarilla versus Intubación Endotraqueal durante Resucitación Cardiopulmonar en el Resultado Neurológico Luego del Paro Cardiorrespiratorio Fuera del Hospital (Estudio CAAM)
En este estudio el uso de un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea no demostró ser mejor, indistintamente qué sea lo que se use.
Una de las teorías detrás de esto es, como mencioné en los otros dos artículos anteriores, es que durante el paro cardiaco, hay demasiadas intervenciones críticas e importantes ocurriendo simultáneamente.
Carga cognitiva durante el paro cardiaco
La carga cognitiva durante el paro cardiaco es una intervención a considerar.
Posiblemente el reto está en optar por la estrategia menos dañina, mientras se logra el control de la situación más rápido y efectivo posible.
Dominio avanzado de destreza básica
La decisión de manejar la vía aérea con un dispositivo avanzado, específicamente la intubación endotraqueal, tiene que ser guiada por el fracaso en el manejo con un dispositivo bolsa mascarilla.
Aunque en este estudio no mostró diferencia en sobrevivencia con buen estado neurológico entre la ventilación con dispositivo bolsa mascarilla y la intubación endotraqueal, hubo un número muy alto de dificultades con el uso del dispositivo bolsa mascarilla. Esto sugiere que debemos buscar formas innovadoras de practicarla.
Los proveedores que realizaron las intervenciones básicas y avanzadas en este estudio fueron paramédicos de 27 sistemas de emergencias médicas de los Estados Unidos y atendieron a 3,004 pacientes en paro cardiaco.
Las tazas de éxito inicialmente con el tubo laríngeo fueron dramáticamente superiores a las del tubo endotraqueal:
Tubo laríngeo: 90.3%
Tubo traqueal: 51.6%
En adición, hubo una gran incidencia de complicaciones con la intubación endotraqueal:
3 (o más) intentos para asegurar la vía aérea (19% vs 5%)
Vía aérea inicial no exitosa (44% vs 12%)
Vía aérea mal colocada o desalojamiento sin reconocer (1.8% vs 0.7%)
Ventilación inadecuada (1.8% vs 0.6%)
Pneumotórax (7.0% vs 3.5%)
No hubo una diferencia en eventos adversos tales como pneumonía o pneumonitis debido a aspiración. Tampoco hubo diferencias entre las lesiones orofaríngeas o edema de la vía aérea.
Éxito de intubación endotraqueal en 51.6% vs 86.3%
Aunque los autores del estudio #2 no proveen una explicación a este número tan bajo, sí sugieren que se puede deber a que los directores médicos de estos 27 sistemas envueltos en el estudio favorecen que los proveedores no duren mucho tiempo intentando intubar un paciente y que se muevan rápido a un dispositivo supraglótico si están enfrentando dificultades.
Como vamos a mencionar más adelante en la discusión del estudio AIRWAYS-2, en este estudio participaron proveedores de 27 sistemas de emergencias médicas, lo que significa que tuvo una diversidad de proveedores con diversidad de destrezas, lo que representa el mundo real.
Para efectos de este estudio, queda la duda si las tazas de sobrevivencia serían mejores con la intubación endotraqueal si esta fuese hecha por proveedores con mejor destreza. Sin embargo, las intubaciones en el estudio #1 fueron realizadas por médicos y el estudio #3 fueron realizadas por paramédicos con menor incidencia de complicaciones y la sobrevivencia no fue mayor en el grupo de las intubaciones.
Intubación endotraqueal bien hecha no tiene ningún beneficio. Mal hecho, trae peores resultados cuando se compara con la inserción de un dispositivo alterno o manejo básico.
Cualquiera puede aprender a hacerlo rápido. Hacerlo bien muchas veces toma tiempo. Hacerlo bien es necesario.
En el siguiente estudio, las tazas de éxito durante el primer intento de intubación fueron mucho mejores, pero aún no hubo diferencia en sobrevivencia.
Como mencioné antes, no hubo diferencia en el retorno de circulación espontánea, o la sobrevivencia al egreso del hospital entre ambos grupos.
¿Esto me aplica a mi?
Este estudio fue realizado por 1,500 paramédicos de 4 sistemas grandes de Inglaterra. Incluyó 9,896 pacientes dentro de una población de 21 millones. Fue hecho en una población metropolitana, en un sistema de alto volumen, por proveedores experimentados. No digan: “esto no me aplica porque yo intubo mejor”.
Este no fue un estudio doble-ciego. Los paramédicos sabían qué intervención iban a hacer porque fueron los paramédicos los que fueron aleatorizados, no los pacientes. Los paramédicos fueron instruídos y asignados a realizar una de dos intervenciones: colocar un i-gel, o un tubo endotraqueal.
Sin embargo, tenían la opción de realizar una técnica alterna si entendían que era necesario o útil. Es decir, los paramédicos asignados a colocar el tubo i-gel podían decidir optar por intubar si entendían que era necesario. Vice versa, los paramédicos asignados a realizar la intubación endotraqueal podían optar por insertar un tubo supraglótico si era necesario. Esto provocó que muchos pacientes cruzaran de grupo asignado, especialmente los que estaban originalmente en el grupo de intubación. ¡Así es en la vida real!
No se está comparando los dispositivos sino las estrategias
Si no hay diferencia, puede optar por intubarlo. O, si el supraglótico es igual, pueden cambiar a lo “nuevo”. Hay que buscar evidencia adicional que lo apoya. Hay que buscar entonces los resultados secundarios.
Las tazas de éxito en ventilación inicial (primeros dos intentos de ventilación) fueron mayores en el grupo i-gel (87.4% vs. 69.4%) que los que fueron ventilados por tubo endotraqueal.
Inclusive, la ventilación efectiva luego de los intentos a intubar fue de 70%.
El resultado es el mismo y el i-gel fue más fácil y rápido en ser exitoso.
Entonces, ¿cuál estrategia debemos usar?
Ambas estrategias tienen el mismo resultado.
La estrategia de usar un supraglótico es más probable de ser exitosa, es más probable que la uses, y los resultados no son peores.
“Lo que haces es infinitamente más importante que cómo lo haces. La eficiencia es inútil a menos que se aplique a las cosas correctas. -Tim Ferriss
Si usted decide que su estrategia de primera línea será la intubación endotraqueal, tiene que estar entrenado y al menos una vía aérea supraglótica adicional ya que hay pacientes que no van a poder ser intubables en la escena (9% según el estudio #2). Vice versa, si usted decide comenzar por una vía aérea supraglótica, tiene que tener en mente que algunos pacientes van a necesitar ser intubados (5.8% según el estudio #2).
En este otro podcast conversan con los autores del estudio y proveen la perspectiva directamente de la fuente:
¿Estudios que buscan no-inferioridad?
Es importante recordar que el estudio, basado en el método científico, busca probar una hipótesis. La hipótesis se prueba o no. La hipótesis se describe con el objetivo de probar una de estas tres cosas: superioridad, equivalencia o no-inferioridad.
Superioridad: Busca demostrar que una intervención es superior. Estadísticamente hablando, el hecho de que la superioridad no se pueda demostrar no significa que ambas intervenciones son equivalentes o que una es inferior.
Equivalencia: Los tratamientos son comparables.
No-Inferior: Buscan demostrar que el tratamiento no es inferior o peor que el control.
En este artículo podrá encontrar una explicación de lo que es un estudio de no-inferioridad.
Conclusiones
ILCOR ya ha expresado que el Advanced Life Support Task Force va a tomar estos estudios en consideración para formular una recomendación de cuál debe ser la estrategia inicial de manejo de la vía aérea dentro del contexto del paro cardiaco.
La data que estamos viendo sugieren que si usted escoge la estrategia de usar una vía aérea supraglótica, el resultado de su paciente va a ser igual de bueno, o mejor, que si usted hubiese optado por colocar un tubo endotraqueal.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 1: AIRWAYS 2 (Benger 2018)”, First10EM blog, November 19, 2018. Available at: https://first10em.com/benger2018/.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 2 (Jabre 2018)”, First10EM blog, November 20, 2018. Available at: https://first10em.com/jabre2018/.
Justin Morgenstern, “Airway management in cardiac arrest part 3: PART trial (Wang 2018)”, First10EM blog, November 21, 2018. Available at: https://first10em.com/wang2018/.
La dificultad de la destreza de ventilación manual es comúnmente subvalorada. Por otro lado, nuestra habilidad es comúnmente sobrevalorada.
Una buena ventilación manual consiste en el cuidadoso balance entre tres factores:
Volumen
Presión
Frecuencia
La ventilación artificial es contra natura
Ventilación natural ocurre con presión negativa mientras que la ventilación artificial ocurre con presión positiva.
Por regla de física, el aire se mueve de alta presión a baja presión.
Cuando una persona respira naturalmente, el diafragma baja y las contracciones de los músculos intercostales hacen que las costillas se eleven, aumentando el volumen dentro del tórax. Esto causa una disminución en la presión intratorácica y el aire simplemente entra por cambios en presión (de alta presión afuera a baja presión adentro).
Cuando uno ventila manualmente a una persona, la respiración ocurre al revés. Ocurre por presión positiva. Al provocar la presión positiva, el aire se mueve por todas las vías de menor resistencia que encuentre: la tráquea y el esófago. Esto quiere decir que durante la ventilación con presión positiva, el aire se va al esófago y pudiera entrar al estómago.
Durante la ventilación natural, el esófago no necesariamente se llena de aire debido a que el cambio en presión (presión negativa) ocurre solamente en el tórax, y no en el estómago.
Durante la ventilación manual con presión positiva, usualmente el esfínter esofágico previene que el aire entre al estómago. Pero, como veremos más adelante, el esfínter esofágico se abre si la presión excede los 20 cmH2O.
Otro efecto adverso de la ventilación manual es la disminución en el retorno venoso al corazón. Durante la ventilación natural, la disminución en la presión intratoráxica (presión negativa) hace que más sangre regrese al lado derecho del corazón (precarga). Lo contrario ocurre durante la ventilación con presión positiva. El aumento en la presión intratorácica hace que menos sangre regrese al corazón.
Volumen
El volumen tidal normal en un adulto está entre 6-8 mL/kg (peso ideal ya que el pulmón no crece en tamaño ante la obesidad).
Esto quiere decir que un adulto promedio es ventilado con un volumen tidal aproximadamente entre 450 mL y 550 mL.
Algunos dispositivos de ventilación bolsa mascarilla pueden ofrecer hasta 1,200 mL de volumen tidal cuando se comprimen completamente durante la ventilación.
Por esta razón, el el dispositivo bolsa mascarilla debe ser comprimido solamente la mitad de su volumen. Asumiendo que hay un buen sellado facial, este volumen debe ser suficiente para observar la elevación del tórax del paciente.
Presión
Algunos modelos de ventilador manual contienen una válvula de presión que se abre cuando la presión que se ejerce al ventilar el paciente excede los 40 cmH2O. Esta válvula es conveniente para evitar el barotrauma en el pulmón. Sin embargo, el esfinter esofágico, como se mencionó arriba, abre con 20 cmH2O. Esto quiere decir que aunque la válvula de escape no se haya abierto, la presión pudiera ser excesiva.
Algunos manufactureros de dispositivos de ventilación bolsa mascarilla están incorporando metros que miden la presión para indicar que la presión no debe exceder los 20 cmH2O.
Comprimir la bolsa del ventilador con poca presión es un paso simple. Pero “simple” no significa “fácil”.
Cuando una persona está bajo estrés o tensión, pierde la habilidad de realizar movimientos motores finos. Los movimientos se vuelven más gruesos y bruscos. Por lo tanto, es fácil inadvertidamente ventilar en exceso.
Frecuencia
Si la frecuencia es excesiva, entonces los problema anteriores simplemente se multiplican.
Sabemos que las necesidades fisiológicas de oxígeno son menores durante el paro cardiaco. La frecuencia respiratoria debe ser de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto, o una ventilación cada 6 segundos.
Bajo circunstancias normales, la frecuencia ventilatoria normal es lo suficiente como para producir una saturación por encima de 90% y un valor de CO2 exhalado (EtCO2) entre 35-45 mmHg.
Durante el paro cardiaco, la saturación probablemente es indetectable debido a la pobre perfusión y el nivel de CO2 exhalado por el tubo endotraqueal va a depender de la cantidad de sangre que regresa al pulmón. Por lo tanto, durante el paro cardiaco, el nivel de EtCO2 solamente refleja la buena perfusión.
Primum non nocere.
La primera regla de la medicina es “primero no hacer más daño”.
La hiperventilación en el paro cardiaco es un asesino en serie que anda suelto. No sabemos cuántas personas ha asesinado, porque no las estamos contando.
Causa la muerte al no permitir la resucitación efectiva.
Causa la muerte al disminuir el retorno venoso en pacientes con extrema pobre perfusión.
Causa la muerte al traer complicaciones tales como la broncoaspiración.
Causa la muerte al distraer al equipo de las demás intervenciones que hacen falta.
Todos creemos que sabemos hacerlo.
Todos creemos que lo hacemos bien porque no medimos rutinariamente cómo es que lo estamos haciendo.
La elevación torácica sigue siendo el mejor indicador. Pero no es suficiente.
De nada sirve un metro que indique que se está ofreciendo un volumen adecuado si no se está haciendo un sello hermético alrededor de la cara del paciente, se escapa el aire y no se están llenando los pulmones adecuadamente.
Lo que no se mide no se puede mejorar.
Es importante utilizar metros que midan la presión, el volumen y la frecuencia con la que estamos ventilando a los pacientes para aumentar la sobrevivencia y disminuir las complicaciones.
El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos.
La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones.
¿Nos quedamos igual que antes?
Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío.
Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio.
Más retorno de circulación espontánea
Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico.
Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco.
Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes.
Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos.
3.2% vs. 2.4% a los 30 días
Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin.
Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina.
No hubo diferencia entre los que salieron bien.
No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico.
El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112.
NNT = 112
Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal
De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina.
¿Cuál es la dosis ideal?
Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes.
¿Mucho nadar para morir en la orilla?
La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad.
El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco.
Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles.
No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable.
Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario.
No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir.
Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida.
Lo que creo que se.
La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor.
Lo que yo quisiera aprender.
¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital?
¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina?
¿Esto se puede medir por tiempo?
¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol?
¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina?
Las respiraciones agonales, o respiraciones agónicas, son un patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo, boqueo, y puede tener vocalizaciones extrañas durante las contracciones mioclónicas. Las contracciones musculares erráticas pueden parecer convulsiones.
El paciente con respiraciones agonales no está respirando porque no está intercambiando gases. De hecho, las respiraciones agonales pueden ser un intento desesperado y fallido del cuerpo de reducir la presión intratorácica para forzar mayor retorno venoso y precarga al corazón.
El paro cardiaco no es un diagnóstico…es una circunstancia dentro de la enfermedad que tiene el paciente. Hay enfermedades que pueden ser tratadas y corregidas, mientras que hay otras que en algún momento dejarán de ser metabólicamente corregibles. Entender las causas reversibles y decidir cómo tratarlas es parte de lo que discutimos en el curso ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado).
Sabemos que ciertos pacientes tienen una mejor posibilidad de sobrevivir que otros. Por ejemplo, los pacientes que tienen un paro cardiaco por una arritmia ventricular pueden ser resucitados relativamente fácil debido al hecho de que la arritmia ventricular puede ser inmediatamente solucionada con un desfibrilador externo automático (DEA, o AED por sus siglas en inglés).
El proceso de muerte de un paciente con una arritmia ventricular puede dividirse en tres fases: la fase eléctrica, la fase circulatoria y la fase metabólica. Si no desea leer la explicación de cuáles son las tres fases, brinque a la sección que dice “Es importante reconocer la fase eléctrica”.
Si podemos reconocer que el paciente tiene un paro cardiaco de origen cardiaco, debemos esforzarnos por reducir el tiempo para lograr una desfibrilación temprana de ser necesaria y mantener una perfusión cerebral a través de la resucitación cardiopulmonar (RCP / CPR).
Desfibrilación temprana durante fase eléctrica
La fase eléctrica durante la muerte del paciente en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso es la primera fase que ocurre y es la más importante porque aquí es donde hay la mejor oportunidad de resucitar al paciente.
Debido a que la muerte, en este caso particular, se debe a una arritmia, los tejidos importantes tienen relativamente buena cantidad de oxígeno. Lo que no hay es circulación. Las ventilaciones probablemente pueden esperar en esta fase. La desfibrilación tiene excelentes oportunidades de éxito en esta fase.
Por lo tanto, el esfuerzo inicial de resucitación de este paciente se debe centrar en desfibrilar el paciente primero y en realizar las compresiones cardiacas.
Desde el punto de vista de un sistema de cuidado, esto explica por qué queremos que el público realice inicialmente RCP / CPR usando solo las manos, y use un AED.
La fase eléctrica probablemente ocurre en los primeros 5 minutos del paro cardiaco. No obstante, la resucitación cardiopulmonar puede extender estas ventanas de tiempo significativamente.
La perfusión durante fase circulatoria
La segunda fase es la fase circulatoria, y ocurre dentro de los primeros 5-10 minutos del paro cardiaco.
Durante la fase circulatoria el cuerpo ha perdido algo de perfusión. Las células del miocardio necesitan oxígeno para tener ATP. Sin energía, ninguna célula del nodo sinusal va a poder generar un impulso eléctrico luego de la desfibrilación.
La desfibrilación durante la fase circulatoria posiblemente lleve a asístole o actividad eléctrica sin pulso porque el tejido no está preparado para la desfibrilación.
La resucitación cardiopulmonar, con ventilaciones, puede ayudar a restaurar la perfusión al miocardio y ayudar a que alguna de la(s) subsiguiente(s) desfibrilación(es) sea exitosa.
La epinefrina puede tener algún rol durante la fase circulatoria en algunos casos.
La fase metabólica
La fase metabólica ocurre a partir de los primeros 10 minutos. Es la fase que menos entendemos y es la fase con peores resultados. La epinefrina posiblemente esté asociada a peores resultados durante la fase metabólica. Los metabolitos tóxicos del metabolismo anaeróbico hacen que la resucitación durante la fase metabólica sea más difícil.
Es importante reconocer la fase eléctrica
Puede ser difícil reconocer respiraciones agonales a través del teléfono
Pero a veces puede ser difícil para el testigo reconocer que la persona, de hecho, no está respirando cuando se puede observar algún movimiento del tórax y un esfuerzo intermitente por respirar.
En este estudio del 2018 se identificó 176 llamadas de paro cardiaco fuera del hospital y se dividieron entre 89 casos donde se reconoció el paro cardiaco a través del teléfono, y 87 casos donde no se reconoció el paro cardiaco a través de la llamada telefónica. Cuando el despachador preguntó “¿Está respirando?”, y el testigo indicó que sí, se dividieron las respuestas en dos categorías: los que dijeron categóricamente “sí”, y los que añadieron algún calificativo (por ejemplo, “sí, pero boquea”. El estudio demostró que las respuestas con algún calificativo eran más sugestivas de respiraciones agonales y que el paciente debería ser reconocido inmediatamente como una víctima de muerte súbita para así comenzar las instrucciones pre-arribo.
Probablemente sea mejor preguntar “¿está respirando bien?”.
En el siguiente video Chris Solomon tiene una arritmia ventricular durante la filmación del video. Noten en el minuto 2:24, cuando ocurre el paro cardiaco, lo que ocurre durante los primeros segundos de la arritmia. ¡Inclusive se puede ver movimiento! Sin embargo, el ritmo eléctrico está mostrando la arritmia sin pulso palpable.
Respiraciones agonales sugieren muerte por etiología cardiaca
Este estudio y este otro estudio concluyen que los pacientes que tienen respiraciones agonales probablemente hayan sufrido una muerte por etiología cardiaca. Aunque no todos los pacientes que tienen paro cardiaco por etiología cardiaca tiene respiraciones agonales, la presencia de respiraciones agonales debe ser asociada a pacientes que tienen mejor posibilidad de sobrevivencia si los testigos presenciales colocan un DEA / AED y comienzan la resucitación cardiopulmonar antes de que lleguen los paramédicos.
Es importante aprender RCP
ECCtrainings LLC ofrece adiestramientos de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, certificados por la American Heart Association en Puerto Rico. Nuestros cursos para el público en general incluyen el Heartsaver First Aid CPR AED. Para los profesionales de la salud, ofrecemos el Basic Life Support y el Advanced Cardiovascular Life Support.
Las Guías de Atención Cardiovascular de Emergencia de la American Heart Association recomiendan el diseño de “sistemas de cuidado” para mejorar la sobrevivencia del paciente con paro cardiaco fuera del hospital (OHCA, por sus siglas en inglés). La American Heart Association publicó en el 2018 una declaración científica para actualizar la visión actual de los componentes esenciales de los sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital.
Cómo se mide el éxito del paro cardiaco fuera del hospital
En el paro cardiaco fuera del hospital, el éxito se mide en términos del porciento de pacientes que sobreviven al egreso del hospital con un buen estado neurológico.
El paciente de paro cardiaco fuera del hospital necesita de la intervención de muchas personas en secuencia. Es sorprendente la cantidad de personas, entidades, y acciones que tienen que salir bien para que el paciente tenga una probabilidad real de éxito. Aún así, en muchas comunidades se ha demostrado consistentemente que es posible.
Una de las piezas clave para lograr que esto ocurra es poder analizar el problema desde “30,000 pies de altura”.
La vista desde 30,000′
El análisis “macro” del problema permite ver que el éxito depende de:
Reconocimiento temprano del paro cardiaco y activación del sistema de emergencias
Inicio de resucitación cardiopulmonar (CPR) por parte de las personas que estén en la escena (testigos)
Uso de un desfibrilador externo automático (DEA/AED) por parte de los testigos, o los primeros respondedores
Soporte vital avanzado en la escena por parte de paramédicos
Reperfusión inmediata de pacientes pos-paro con evidencia o sospecha de un infarto al miocardio
Cuidado pos-paro en centros de resucitación, incluyendo el manejo específico de la temperatura
Si eliminamos o retrasamos cualquiera de estos componentes, el porcentaje de pacientes que sobreviven cae significativamente.
Parte del problema es que muchas comunidades no llevan esta estadística, por lo tanto se desconoce cuál es la cantidad de personas que verdaderamente sobrevive. Desafortunadamente muchas veces es menor que lo que uno estima. Pero es necesario poderlo evaluar porque el hacerlo obliga a analizar cómo la presencia o ausencia de estos componentes afecta la estadística.
¿Qué es un sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital?
Una vez se analizan estas variables, el siguiente paso lógico es buscar la forma de optimizar el resultado final mediante el análisis de la ejecución de estas tareas. Pero a veces el problema no está exclusivamente en la ejecución de las tareas, sino de cómo estas tareas están conectadas unas con otras.
El sistema de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital consiste en la implementación y coordinación de una lista de intervenciones en serie, ejecutadas por los miembros de diferentes instituciones, y evaluadas desde la perspectiva común de la sobrevivencia del paciente.
Vea aquí un ejemplo de un sistema de cuidado de una comunidad.
¿Qué es lo nuevo?
La declaración científica publicada recientemente menciona algunos cambios. Aquí solo vamos a mencionar los más relevantes.
Integración de STEMI y OHCA en Mission: Lifeline
Los logros alcanzados en el cuidado de pacientes con infarto al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST / STEMI, por sus siglas en inglés) dista mucho del éxito obtenido hasta la fecha en pacientes con muerte súbita y paro cardiaco fuera del hospital.
La intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) es esencial en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital porque la etiología de la muerte súbita es coronaria en muchos pacientes.
Hace falta más data
No se puede extrapolar la data de los centros de ICP / PCI a los Centros de Resucitación porque el síndrome coronario es una afección de un solo órgano comúnmente. En cambio, el síndrome pos-paro cardiaco es multi-orgánico. El paciente que tiene un paro cardiaco y sobrevive experimenta lo que se denomina como un “síndrome pos-paro”. El síndrome pos-paro es una manifestación multisistémica porque la isquemia global producida por la falta de perfusión afecta a todos los órganos. El paciente pos-paro cardiaco necesita un abordaje y manejo multi-disciplinario que considere todas las variables… desde atención neurológica y apoyo cardiovascular hasta el apoyo multi-orgánico.
Centros de Referido de Resucitación Nivel 2, Centros de Resucitación Nivel 1 vs Centros de Regionales de Resucitación
Los Centros de Resucitación Nivel 2 son hospitales que reciben pacientes en paro cardiaco de más de 1 sistema de SEM / EMS. Los Centros de Resucitación Nivel 2 resucitan al paciente hasta el punto de iniciar el manejo pos-paro (incluyendo iniciar el manejo específico de la temperatura) y luego refieren el paciente a un centro con capacidad de mayor y mejor manejo del paciente pos-paro.
Por ejemplo, no todos los hospitales tienen la capacidad de realizar la intervención coronaria percutánea (ICP / PCI) las 24 horas. En el contexto del manejo del paciente en paro cardiaco, el paciente debe ser referido a un Centro de Resucitación Nivel 1.
Los Centros Regionales de Resucitación están integrados al sistema local y regional.
Muchos hospitales se auto-designan centros de resucitación sin estar integrados a una red local. El mero hecho de “existir” no implica que automáticamente las cosas van a ocurrir de la forma ideal. La integración toma un esfuerzo coordinado, y esto debe reflejarse mediante una nomenclatura que permita distinguirlo fácilmente. Esto tiene implicaciones administrativas y operacionales.
El hecho de que un hospital no sea parte del sistema regional (nivel 1) no significa que no tenga una acreditación como un Centro de Resucitación Nivel 2.
La data del sistema de trauma y de los centros de reperfusión coronaria para IMEST / STEMI sugieren que los centros que tienen más experiencia tienen mejores resultados.
Por lo tanto, un área para más investigación en el tema de los Centros de Resucitación es cuál es la relación entre el volumen de pacientes que se ven al año y la sobrevivencia de estos.
La declaración de ciencia provee un ejemplo interesante. Si una comunidad hipotética tiene 100-150 pacientes al año que tiene retorno de circulación espontánea luego de muerte súbita fuera del hospital, y tiene 10 hospitales que pueden recibir a estos pacientes, teóricamente cada hospital estaría recibiendo aproximadamente 10-15 pacientes al año (1-1.5 pacientes al mes).
El problema es que 1 – 1.5 pacientes al mes no es suficiente oportunidad para afinar el sistema y tener suficiente experiencia en el manejo de estos pacientes con síndrome pos-paro.
Inclusive es difícil justificar, desde el punto de vista administrativo, financiero y operacional, el desarrollo de departamentos, equipos especializados e infraestructura para el manejo de estos pacientes si no hay un volumen que permita un retorno de inversión en un tiempo razonable para todas las partes.
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben tomar la distribución de los pacientes a través de la red. Este es un ejemplo de cómo un sistema de cuidado analiza el problema desde una perspectiva global, y no desde una perspectiva de cada individuo o componente aislado del sistema.
No pronosticar en primeras 72 horas
El pronóstico neurológico es prácticamente inútil en pacientes pos-paro hasta 72 horas luego de alcanzar la temperatura normal en pacientes que han sido manejados por algún tiempo con manejo específico de la temperatura (32-36 C por al menos 24 horas). El pronóstico neurológico también debe reservarse dentro de las primeras 72 horas luego del paro cardiaco en pacientes cuya temperatura corporal no haya sido manejada pos-paro.
El pronóstico “reservado” no significa que tiene mal pronóstico. Significa que no se puede decir una cosa o la otra. El intento de personas sin experiencia de pronosticar incorrectamente a los pacientes provoca profecías auto-realizables. Es decir, el pensar prematuramente que “esto no va para ningún lado”, o “este paciente no va a sobrevivir” provoca que el paciente no reciba las terapias que pueden precisamente aumentar su sobrevivencia (por ejemplo, la intervención coronaria percutánea).
El no realizar la ICP / PCI en el paciente pos-paro puede provocar que, de hecho, el paciente no sobreviva al egreso del hospital.
Acceso a la ICP / PCI
Como se ha mencionado anteriormente, la etiología de muchos de los casos de paro cardiaco fuera del hospital es el infarto agudo al miocardio. ¡La estadística citada en la declaración es de un 70%!. Es decir, el paciente pos-paro necesita ir al laboratorio de cateterismo.
Obviamente la mortalidad de los pacientes que tienen muerte súbita ocasionada por un IMEST / STEMI es mayor a los pacientes que simplemente tienen un IMEST / STEMI sin muerte súbita. Esto no debe ser una sorpresa para nadie.
El problema es que existen muchas bases de datos que miden la mortalidad de los pacientes que reciben la ICP / PCI y los incentivos están atados a mantener esa mortalidad la más baja posible. Esto es un disuasivo y desalienta la práctica recomendada de realizar la ICP / PCI en pacientes que hayan sufrido un paro cardiaco fuera del hospital.
La American Heart Association recomienda en esta declaración científica que la mortalidad de los pacientes que sean llevados a ICP / PCI pos-paro no sea tabulada junto con la de los pacientes con IMEST / STEMI sin muerte súbita.
ECMO
La oxigenación a través de una membrana extracorporea es una opción prometedora. La posibilidad de mantener una buena perfusión corporal de forma indefinida mientras se corrige la causa del paciente es el epítome del esfuerzo por resucitar al paciente con muerte súbita… siempre y cuando la causa del paro pueda ser revertida.
Hace falta más data no solamente que demuestre que el ECMO es viable, sino que permita identificar objetivamente qué pacientes deben ser transportados con RCP mecánica hasta el hospital sin obtener retorno de circulación espontánea en la escena versus qué pacientes se debe obtener RCE primero en la escena. Los estudios de RCP mecánica no han sido conclusos en demostrar que la RCP mecánica es superior a la RCP realizada por equipos altamente entrenados.
Por lo tanto,la respuesta erudita ante esta pregunta es: “hace falta más data”. Pero, la declaración científica lo menciona ante la posibilidad de influenciar la forma en que los componentes del sistema interactúan para el manejo del paciente, según descrito en el párrafo anterior.
Resistencia al cambio
La resistencia al cambio es el principal problema en la implementación de un sistema de cuidado funcional.
Es necesario demostrar que hace falta un cambio. La mayoría de los sistemas no reconocen que necesitan cambiar. Muchos sistemas NO conocen la sobrevivencia de sus pacientes con muerte súbita. En el mejor de los casos, inconscientemente e incorrectamente combinan las estadísticas. La estadística que tienen mide la mortalidad desde el neonato que no sobrevivió al parto hasta el paciente con XX o XXX años que tiene múltiples enfermedades que ya no son metabólicamente viables.
Es necesario saber la magnitud real del problema a nivel de cada unidad funcional. Hay tanta variabilidad entre un hospital y otro, o entre un sistema de SEM/EMS entre otro que no es posible pensar que la estadística nacional inclusive sea relevante en el microcosmo donde se esté operando.
Donde vives no debe determinar si vives.
La disparidad en las estadísticas es tan sorprendente que parece que la posibilidad real de sobrevivencia se puede medir actualmente por el código postal donde el paciente vive.
Muchas personas desconocen esto. La mayoría de las personas entienden que cuando una víctima muere fuera del hospital, los testigos alrededor realizan RCP, una ambulancia llega y por arte de magia se lleva al paciente y el paciente sobrevive.
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital deben ver estas disparidades y buscar las oportunidades locales para mejorar el resultado final que importa: la sobrevivencia del paciente con un egreso del hospital con un estado neurológico funcional.
Aumento justificable en mortalidad intrahospitalaria
Aún cuando las estadísticas de sobrevivencia sean bajas, medir los resultados es bueno. Lo que uno haga con esta data es lo que está por verse.
Por ejemplo, en los párrafos anteriores citamos la recomendación de excluir de los registros de mortalidad luego de angioplastía a los pacientes con angioplastía luego de IMEST/STEMI + muerte súbita fuera del hospital.
De la misma manera, una opción puede ser excluir totalmente del registro de muerte del hospital, o incluir en un registro aparte, la mortalidad hospitalaria de pacientes que sufren paro cardiaco fuera del hospital.
Los hospitales que sean centros de resucitación van a tener un aumento en el número de pacientes que les llega con retorno de circulación espontánea luego de paro cardiaco fuera del hospital. A pesar de los mejores cuidados, muchos de estos pacientes no van a sobrevivir al egreso del hospital, por lo tanto la mortalidad va a aumentar. Esto no debe ser un disuasivo para que el hospital desee convertirse en un centro de resucitación.
Conclusión
Los sistemas de cuidado de paro cardiaco fuera del hospital necesitan que haya una dirección médica unificada del esfuerzo completo. Las recomendaciones de la declaración científica de la American Heart Association ayudan a guiar el esfuerzo basado en las mejores prácticas y la evidencia científica.
La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco.
Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS)
Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast.
Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%.
Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador
Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP.
Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.
La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar.
Compresiones continuas
En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles).
Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente).
La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)… y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado
El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar).
El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas.
Resucitación cardiopulmonar por testigos
Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I.
Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I
En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa
RCP por servicio de emergencias médicas
Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa.
Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa
Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb
Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb
Referencias
2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539
Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena.
En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro.
El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital.
Este artículo es parte de una trilogía.
Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente.
Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente
Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves.
La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho.
Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia.
Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente.
Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho… pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente.
La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital.
Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar.
Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario
La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios.
Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva.
Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre.
Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación.
Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender.
Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente.
Mito: El hospital cuenta con más recursos.
Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos
DEPENDE.
Contéstese estas preguntas:
¿Cuál es la causa del paro cardiaco?
¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa?
¿Dónde se consigue este tratamiento?
¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo?
¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente?
Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente.
El problema a veces es entender cuál es el problema.
El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto.
Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye:
Hipovolemia
Pnemumotórax a tensión
Tamponada pericárdica
Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco.
DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco.
El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo.
Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo.
Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa?
Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato.
Hipoxia
Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena.
Hipovolemia
Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: “yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre”. El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta.
Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena.
Hidrógeno (Acidosis)
Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena.
Hipotermia
El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados.
Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía.
Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente.
Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital.
Hiperkalemia
El manejo del nivel alto de potasio se basa en:
Estabilizar la membrana con calcio
Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol)
Eliminar el potasio (idealmente diálisis)
Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión… y eso puede hacerse en la escena.
Toxinas
El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco.
Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR.
Pneumotórax a tensión
Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica.
Tamponada pericárdica
Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía.
Trombosis pulmonar y coronaria
Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato.
Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente.
Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital.
Conclusión
Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario.
Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva.
Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda.
¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?
En un estudio publicado en el NEJM, no hubo diferencia entre el uso de amiodarona, lidocaína, o un placebo (normal salina) en pacientes en paro cardiaco fuera del hospital.
Manejo del paro cardiaco
En general existen cuatro intervenciones que se realizan durante un paro cardiaco:
RCP de alta calidad (fuerte, rápido, minimizando las interrupciones e intercambiando el compresor cada 2 minutos)
Evaluar si el ritmo se desfibrila (y desfibrilarlo si el ritmo es desfibrilable) desde el inicio del paro, y cada 2 minutos)
Administrar epinefrina 1 mg (y repetir cada 3-5 minutos mientras sea necesario)
Tratar la causa (por ejemplo, si es una arritmia, administrar un antiarrítmico)
Tratar la causa
Para tratar la causa, es necesario entender cuál es el problema.
Si uno conoce el problema, la solución es obvia.
Por razones obvias, los pacientes que tienen un paro cardiaco dentro del hospital están más enfermos que los que tienen un paro cardiaco en la calle. Exceptuando los pacientes que tienen enfermedades terminales, o sufren un trauma, la muerte súbita puede ser ocasionada por una arritmia ventricular (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular).
Sobrevivencia = egreso del hospital
La definición de sobrevivencia NO es simplemente que tenga pulso.
Estudios anteriores han sugerido que la amiodarona tiene mejores resultados que la lidocaína en el retorno de circulación espontánea… lo cual es un primer paso importante, pero no es el objetivo. El objetivo tiene que ser el egreso del paciente
¿Será este el fin de los antiarrítmicos en el paro cardiaco?
Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano…su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural.
Las Guías 2010 y 2015 de la American Heart Association proveen mucha información sobre los aspectos éticos a considerar a la hora de discutir el tema de detener la resucitación. La intención de este episodio no es discutir los aspectos éticos, aunque hay algunos aspectos que es inevitable considerarlos. No obstante, no es la intención de este artículo discutirlos todos, por lo que los invito a visitar la página de la AHA para las Guías 2015, disponibles gratuitamente en http://eccguidelines.heart.org.
El tiempo no es relevante
El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones. Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación. El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación. ¿Debo mencionarlo nuevamente? El tiempo es un elemento muy subjetivo.
La subjetividad del tiempo
El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj…segundos, etc… de eso no cabe duda. Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo. Aunque parezca irónico, la percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay. Haga usted la prueba… cuando usted quiere que el tiempo corra rápido, toma una eternidad. Viceversa, cuando quiere que el tiempo se detenga, pasa todo muy rápido.
Es común oir frases como “esto acaba de ocurrir ahora mismo”…pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir “la ambulancia está tardando una eternidad”. pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó la llamada al 9-1-1.
¿Cuándo no iniciar la resucitación?
En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación.
Algunos ejemplos son:
Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría al rescatador en peligro
Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar (DNR)
Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor mortis, descomposición, etc.)
En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de resucitación va a ser inconsecuente y futil.
Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes.
Ante la duda, saluda
Ante ausencia de alguna buena razón para no comenzar (ver anterior), siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación.
Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse.
DNR
A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno.
Esta página ayuda a las familias a comenzar esta discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/
Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa POLST provee unos fundamentos para lograrlo:
Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares cercanos
Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida
Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario
Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de cuidado de fin de la vida. Cuidado paliativo no es retirar el cuidado…es proveer comodidad al final de la vida. De igual manera, tenemos que aprender a manejar ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como “¿desea que lo intuben”? en vez de “¿desea que lo resuciten?”.
Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación.
A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente.
Protocolo de Terminación de BLS en paro cardiaco fuera del hospital
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
En términos generales, la RCP se realiza hasta que:
Retorno de circulación espontánea
Transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores)
El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad.
Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación.
A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen:
El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM
No hay retorno de circulación espontánea luego de 3 rondas de RCP y análisis del DEA
El DEA no emitió ninguna descarga
Es importante que la decisión se consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.
Protocolo de Terminación de ACLS en paro cardiaco fuera del hospital
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM.
Ningún testigo realizó RCP
No hubo RCE (retorno de circulación espontánea) luego de un intento completo de resucitación en la escena.
El AED no recomendó ninguna descarga.
El paciente vive o muere en la escena
La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró.
Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia.
El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5)
La RCP durante el transporte es pésima. No produce ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento.
¿Cómo resucitar a un paciente?
Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas
Paso 2: Tratar la causa del paro
¿Por qué su paciente está en paro cardiaco?
Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta.
Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento:
Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de interrupciones.
Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila.
Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos)
Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se administra un antiarrítmico)
Causas Reversibles
Las causas reversibles son:
“Heart” (arritmias del corazón) – desfibrilación + antiarrítmicos
Hivolemia – líquidos y sangre
Hipoxia – oxígeno
Hidrógeno (acidosis) – bicarbonato si estaba acidótico antes del paro
Hipotermia – calentar al paciente
Hipoglucemia (especialmente en pediátricos) – dextrosa
Toxinas – antídoto (naloxona si es un opioide, o lo que recomiende el Centro de Envenenamientos 1-800-222-1222)
Tension, pneumotórax – descompresión
Tamponada cardiaca – descompresión
Trombosis coronaria – reperfusión
Trombosis pulmonar – reperfusión
Volvamos al Paso 1: Proteja al cerebro
Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral… ya sea manual o mecánica.
De la forma en que yo lo veo, tenemos un problema (cualquiera de las H’s y T’s mencionadas anteriormente), y tenemos una solución. Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente. En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO. Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos.
Tenemos una solución a esto… RCP mecánico. Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico… pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo.
Lea este artículo de EMSWorld: qué hacer cuando su paciente en RCP mecánico recupera conciencia durante las compresiones. Sin leer el artículo, deducimos que la perfusión al cerebro fue tan buena que el paciente recuperó conocimiento durante las compresiones.
Pero lo más importante de esto, en mi opinión, es que si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente.
Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones. Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral. A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis. Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones. Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema.
El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales.
Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera.
Escuchen este podcast sobre la embolia pulmonar que sufrió el Dr. Joseph Ornato, MD FACEP FACC FAHA. El Dr. Ornato es uno de los principales investigadores sobre el uso de oxigenación por membrana extracorporea (ECMO) durante paro cardiaco para realizar embolectomías. ¡Resulta que él fue uno de sus propios pacientes en su propio estudio! Óigalo contar su historia, la cual incluyó ECMO, compresiones cardiacas, hipotermia terapéutica por 1 semana, y una recuperación neurológica completa.
Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más). Lea más sobre ECPR en este website: http://edecmo.org/
El tiempo no es el factor determinante de cuándo detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer.
Paro cardiaco por trauma
Analicemos un caso hipotético:
Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente?
Probablemente una o varias de las siguientes:
Lesión traumática cerebral
Hipovolemia por un sangrado masivo
Hipoxia
Pneumotórax a tensión
Tamponada cardiaca
¿Cuánta RCP y epinefrina va a resolver estos problemas anteriores? NINGUNA!
Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole… ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos… pues que lo haga hasta que se sienta que “hizo todo lo posible”.
En un futuro, los libros de historia de la medicina mirarán esta época y contarán que:
En el siglo 21 tuvimos una especie de “ritual de paso” para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este “ritual” le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar.
En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas!
¿Qué son intervenciones significativas?
Las “intervenciones significativas”, según John Hinds, son aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas.
Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son:
Intubación usando un “bougie” y capnografía de onda
Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el hospital)
Luego de realizar esto, entonces analizan cuál es el estatus del paciente y cuáles son los problemas que se han descubierto para decidir cuáles son las alternativas (ver abajo más info sobre toracotomía de emergencia y sobre REBOA).
(Nota: El Dr. Hinds falleció en un accidente de motora este año. Vea un tributo aquí).
Pero dejemos que sean las propias palabras del fenecido John Hinds que describan lo que él mismo llamó “intervenciones significativas”.
Paro cardiaco por trauma… toracotomía de emergencia
Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted… este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.
La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos.
REBOA: una opción en el futuro cercano
Donación de órganos
En lugares que tengan un sistema de captación inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones.
Corazones muy buenos para morir
A todos nos corre la adrenalina por las venas cuando llegamos a un paro cardiaco. La mejor satisfacción es ver a un equipo verdaderamente coordinado realizando un esfuerzo genuino e inteligente por corregir la causa. Aunque el obtener el pulso (retorno de circulación espontánea, o RCE) NO es el objetivo final (el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente.
A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor. A los que me conocen y han trabajado conmigo, saben que usualmente mi frase favorita es “¡buen trabajo mi gente… estamos en cancha todavía!”
Conclusión…memento mori
Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede ser tan digna como la vida.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 3: Ethical Issues. ECCguidelines.heart.org.
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial.
En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado.
En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido “evidencia contundente” quizás podría ser “cuestionable” en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente.
En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital básico (BLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.
En resumen…
La secuencia inicial de intervención en BLS continua igual.
Los cambios principales son:
Frecuencia de compresiones entre 100-120 por minuto – Aumento en la frecuencia de compresiones promedio. Las recomendaciones 2010 era de comprimir a 100 por minuto.
Profundidad entre 2″ – 2.4″ (5-6 cm) – Referencia de hasta cuánto más profundo pueden realizarse las compresiones.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. ECCguidelines.heart.org.
Las Guías 2015 toman en cuenta las diferencias entre un paro cardiaco fuera del hospital y uno dentro del hospital, y el beneficio que trae el integrar la respuesta de todos los integrantes para optimizar aún más el resultado. Por ejemplo, un testigo adiestrado (o no adiestrado) puede beneficiarse de las instrucciones por teléfono (gracias al aumento en la disponibilidad de teléfonos celulares entre testigos potenciales) del despachador del 9-1-1 para conseguir un aumento en las tazas de RCP realizadas por los testigos. Similarmente, el primer respondedor dentro de un sistema de emergencias médicas puede ser entrenado a comenzar con unas tareas particulares y específicas (como RCP solo con las manos) mientras los demás primeros respondedores comienzan a realizar una secuencia altamente coreografiada de acciones destinadas a desfibrilar temprano y mejorar la perfusión durante el intento inicial a resucitación.
En otras palabras, el mejor éxito de la resucitación cardiopulmonar básica se logra cuando todos los elementos comienzan a integrarse, y esto hoy día es posible aún cuando se considera un testigo no adiestrado. Por lo tanto, todos los componentes tienen que ser integrados no solamente en su rol, sino en la forma en que su rol se combina e integra al de los demás componentes. Los despachadores tienen que ser adiestrados en cómo reconocer los signos que el testigo no adiestrado podría estar observando para poder identificar los signos sutiles de muerte súbita (tales como boqueos). Igualmente, los equipos de respuesta a emergencia tienen que practicar la respuesta de todos los demás proveedores dentro de su sistema para realizar RCP de alta calidad y altamente coreografiado (conocido como “pit crew CPR”).
Los elementos de RCP de alta calidad identificados son los siguientes:
Asegurar que las compresiones sean entre 100-120
Asegurar que las compresiones sean entre 2″ y 2.4″
Asegurar que el pecho se relaje completamente luego de cada compresión
Minimizar las interrupciones en las compresiones
Evitar la ventilación excesiva
Puede ver más información sobre esto en este episodio anterior relacionado a RCP de Alta Calidad.
Tabla comparativa de recomendaciones
Testigo No Adiestrado
Testigo Adiestrado
Profesional de la Salud
1
Escena es segura.
Escena es segura.
Escena es segura.
2
Evaluar si responde.
Evaluar si responde.
Evaluar si responde.
3
Gritar por ayuda. Llamar o pedir a alguien que llame por teléfono al 9-1-1 y mantener teléfono en altoparlante junto al paciente
Gritar por ayuda y activar el sistema de respuesta a emergencias (9-1-1 o equivalente). Si alguien responde, asegure que el teléfono permanezca con la víctima si es posible).
Grite por ayuda cercana / active el equipo de resucitación; puede activar el equipo ahora o luego de revisar respiración y pulso)
4
Siga las instrucciones del despachador.
Evalúe si no respira o boquea, si no, comience RCP con compresiones
Evalúe si no respira o si boquea y evalúe el pulso (idealmente simultáneamente). La activación del DEA y equipo de resucitación por el proveedor incial, o el 2ndo que haya sido enviado por el rescatador, debe ocurrir inmediatamente luego de que se identifica que no hay respiración normal y no hay pulso.
5
Busque si no hay respiración o solo boquea, a preguntas del despachador
Conteste las preguntas del despachador, y siga las instrucciones del despachador
Inicie RCP inmediatamente, y use el DEA/desfibrilador cuando esté disponible.
6
Siga las instrucciones del despechador
Envíe a la 2nda persona a buscar el DEA, si uno está disponible.
Cuando el 2ndo rescatador llega, provea al RCP de 2 rescatadores y use el DEA/desfibrilador.
Compresiones continuas en RCP solo con las manos
En casos de paro cardiado extrahospitalario, los sistemas de emergencias médicas que tienen una respuesta multi-nivel pueden retrasar comenzar las ventilaciones con presión positiva hasta 6 minutos (3 ciclos de 200 compresiones), y utilizar. mientras tanto. insuflación pasiva de oxígeno y dispositivos adyuvantes de la vía aérea. (Clase IIb, LOE C-LD)
El manejo efectivo del paro cardiaco demanda personal suficiente. En el hospital usualmente responde un equipo de resucitación. El paro cardiaco extrahospitalario, fuera del hospital, no es tampoco la excepción. En un sistema multi-nivel, el despacho de recursos iniciales incluye a primeros respondedores en adición a al menos una unidad con capacidad de intervenciones de soporte vital avanzado. Los primeros respondedores en sistemas como estos saben que pronto llegarán más recursos.
No recomendamos el uso rutinario de ventilación pasiva durante RCP convencional para adultos. (Clase IIb, LOE C-LD). Sin embargo, en sistemas SEM que usen protocolos de cuidado que envuelvan RCP con compresiones continuas, el uso de la técnica de ventilación pasiva puede ser considerada como parte del protocolo. (Clase IIb, LOE C-LD)
En esta recomendación se puede ver la importancia de la implementación de sistemas de cuidado como uno de los elementos principales para lograr mejores resultados.
Durante la RCP manual, los rescatadores deben realizar compresiones cardiacas a una profundidad de al menos 2 pulgadas (5 cm) para un adulto promedio, pero evitar una profundidad excesiva de compresiones (más de 2.4 cm o 6 cm). (Clase 1, LOE C-LD, 2015)
Luego de 6 cm las complicaciones aumentan sin un aumento importante en la sobrevivencia.
En adultos, es razonable realizar compresiones cardiacas a una frecuencia entre 100/min y 120/min. (Clase IIa, LOE C-CD, 2015)
El retorno de circulación espontánea disminuye cuando las compresiones van demasiado rápido, posiblemente debido a un aumento en la fatiga del rescatador.
En adultos en paro cardiaco con una vía aérea desprotegida, puede ser razonable realizar RCP con la meta de lograr una fracción de compresiones lo más alta posible, con una meta de al menos 60%. (Clase IIb, LOE C-LD, 2015).
Esta recomendación no pone un límite superior a la fracción de compresión cardiaca. En los sistemas que realicen RCP sin interrupción, la fracción de compresión cardiaca podría superar un 80%.
Cuando la víctima tiene una vía aérea avanzada, los rescatadores no tienen que dar ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones (no tienen que interrumpir compresiones para dar 2 ventilaciones). En vez, puede ser razonable para el proveedor realizar 1 respiración cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan compresiones cardiacas continuas. (Clase IIb, LOE C-LD, 2015)
La recomendación anterior era de realizar 1 ventilación cada 6-8 segundos. Esta nueva recomendación la simplifica al dar solo un número de referencia: 6 segundos.
Naloxona para pacientes con sobredosis
En pacientes con sobredosis de opioides conocida o sospechada, que tiene pulso definido, pero no respira, o boquea, en adición a proveer cuidado estándar de BLS, es razonable que proveedores de BLS apropiadamente adiestrados administren naloxona intramuscular o intranasal. (Clase IIa, LOE C-LD, 2015)
Para pacientes en paro cardiaco, la administración de medicamentos sin compresiones es inefectiva en transportar la droga a los tejidos, por lo que la administración de naloxona puede ser considerada luego de iniciar la RCP si hay una sospecha alta de sobredosis de droga. (Clase IIb, LOE C-EO, 2015)
Es razonable proveer educación en respuesta a sobredosis de opioides con, o sin, distribución de naloxona a personas en riesgo de sobredosis de opioides (o a aquellos que viven o están en contacto frecuente con estas personas). Clase IIa, LOE C-LD, 2015)
Acerca de equipos y dispositivos en la resucitación…
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de algoritmos que filtran los artefactos para análisis del ritmo de ECG durante la RCP. Su uso puede ser considerado como parte de un protocolo de investigación, o si un sistema de SEM, hospital u otra entidad ha incorporado ya algoritmos que filtran los artefactos en sus protocolos de resucitación. (Clase IIb, LOE C-EO)
ITDs no está recomendado
El uso rutinario de un dispositivo de control de impedancia (ITD) como adyuvante durante RCP convencional no está recomendado. (Clase III, No hay beneficio, LOE A, 2015)
El uso rutinario de un dispositivo de compresión y descompresión asistida, en combinación con un ITD, como alternativa al RCP convencional, no está recomendado. Sin embargo, el uso de los ITDs en combinación con un dispositivo de asistencia en la compresión y descompresión puede ser una alternativa para la RCP convencional en escenarios donde el equipo esté disponible y el personal esté apropiadamente adiestrado. (Clase IIb, LOE C-LD)
RCP con compresiones mecánicas
La evidencia no demuestra un beneficio en el uso de dispositivos de pistón mecánico para compresiones cardiacas versus compresiones cardiacas manuales en pacientes en paro cardiaco. Las compresiones cardiacas manuales continúan siendo la mejor forma de realizar RCP.
Sin embargo, los dispositivos de compresiones mecánicas podrían ser una alternativa razonable cuando son usados por proveedores debidamente adiestrados. Por ejemplo, la fibrilación ventricular recurrente y persistente podría ser un indicador de trombosis coronaria. El uso del dispositivo de compresiones mecánicas podría facilitar transportar al paciente hasta el laboratorio de cardiología para una angiografía y angioplastia de emergencia mientras se realizan las compresiones.
El uso de los dispositivos de compresiones mecánicas podría ser considerado cuando se implementa bajo un protocolo de oxigenación por membrana extra-corpórea (ECMO, por sus siglas en inglés). La colocación del equipo de ECMO podría requerir el uso de compresiones mecánicas. El uso de RCP extracorpóreo (ECPR) podría ser considerado en pacientes que tienen una etiología sospechada potencialmente corregible mientras se realiza el ECMO.
En cualquier caso, el protocolo de colocación del dispositivo de compresiones mecánicas y/o el protocolo de implementación de ECPR tiene que buscar minimizar las interrupciones de las compresiones en todo momento, especialmente mientras se está colocando.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. ECCguidelines.heart.org.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation. ECCguidelines.heart.org
Un paciente de 52 años se quejó de dolor de pecho, náuseas y dificultad para respirar. El ECG de 12 derivaciones mostraba un infarto extenso al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de la pared anterior. Mientras era evaluado, pierde el conocimiento. El monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Luego de varios minutos de RCP y desfibrilación cada 2 minutos, el paciente tiene pulso palpable, aunque todavía no respira espontáneamente, por lo que las respiraciones continuan manualmente a una frecuencia de 10 por minuto manteniendo así una saturación periférica de oxígeno de 97%. La presión arterial es 73/28 inicialmente. El paciente recibe 1 litro de volumen y es comenzado en infusión de un vasopresor para subir la presión. Debido a que el paciente no responde a comandos verbales, se decide iniciar hipotermia terapéutica manteniendo la temperatura en 36 grados C. El paciente fue intubado, puesto en ventilación mecánica y transferido al laboratorio de cateterismo para reperfundirlo mediante una angioplastía de emergencia.
Lo que acaba de leer parece indicar que el paciente “sobrevivió”, pero realmente no sabemos todavía cuál es el estatus neurológico de este paciente. Cuando hablamos de sobrevivencia, nos referimos a que el paciente haya sido egresado del hospital con un nivel funcional adecuado.
Una de las razones por la cual el paciente va a poder sobrevivir va a ser porque se evita que el cerebro tenga un segundo insulto luego de haber sufrido una isquemia y/o anoxia global.
Hipotermia, ¿tenemos que hacerla?
El Síndrome Pos-Paro Cardiaco es una entidad parecida a la sepsis donde se puede ver una respuesta inflamatoria que, entre otras cosas, puede causar fiebre en el paciente pos-paro. Las guías 2010 reconocieron esto y recomendaron que el paciente sea inducido a hipotermia terapéutica entre 32 y 34 grados Centígrados por al menos 12-24 horas.
33 vs. 36 grados C
Un importante estudio reciente comparó la temperatura meta de 33 grados vs. 36 grados y no encontró diferencia significativa. Es decir, ambos ayudaron al paciente pos-paro que no responde a comandos verbales.
Las Guías 2015 de la American Heart Association flexibilizan la recomendación de hipotermia terapéutica. Antes la recomendación era mantener al paciente entre 32-34 grados C. Ahora la recomendación es entre 32-36 grados C.
En este episodio discutimos la importancia de esta nueva recomendación.
¿Qué pensaría usted si su sistema tiene un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco?
Posiblemente esta sea la realidad de muchos lugares. ¿Cuál es la estadística de sobrevivencia para muerte súbita en su jurisdicción o facilidad? Si usted no la sabe, ¡para todos los efectos es cero (0%), porque no la sabe! Un estimado a base de su intuición o experiencia no es una alternativa aceptable.
Secreto a voces
Quizás un pobre resultado en las estadísticas de sobrevivencia al paro cardiaco eran de esperarse… y quizás eso desmotiva al equipo a medirlas ya que anticipan que no van a ser resultados positivos.
Cuando un resultado es positivo, lo muestran a todos con orgullo. Pero cuando un resultado es negativo, lo ocultan usualmente. Sin embargo, ese resultado negativo abre la puerta a una oportunidad que antes no se percibía: realizar ajustes para lograr mejorar el resultado. El haber obtenido el resultado negativo quizás es el mejor resultado que pudieron haber tenido porque presenta el problema. Ya no es un secreto a voces. Ahora se puede decidir realizar cambios en las diferentes variables que afectan el resultado y volverlo a medir hasta que lo mejoran. Si no miden, no pueden mejorarlo… no hay forma de saber que estás mejorando si no estás midiendo.
0% de sobrevivencia
Aunque un número extremadamente bajo de sobrevivencia al paro cardiaco sea frustrante para un administador, es un número sumamente importante para un líder. El trabajo del líder será entonces de mostrarle al administrador las acciones que deben tomar para mejorar las estadísticas de sobrevivencia. Ese “0% de sobrevivencia” podría ser la mejor estadística de todas porque provoca el cambio.
Si no mides, para todos los efectos, tienes 0% porque no tienes forma de demostrar dónde estás. Probablemente tienes una idea, pero eso no es útil para poder implementar políticas y efectuar mejoras. En adición, no es posible extrapolar las estadísticas de resucitación. Demasiados factores afectan las estadísticas entre una localización y otra. Por ejemplo, la experiencia en un hospital puede ser radicalmente diferente a la de otro hospital. Similarmente, si conoces un servicio de emergencias médicas, solo conoces un servicio de emergencias médicas. Cada localidad es única, aunque compartan ciertas características.
Hay que invertir en el esfuerzo
El empeño de aumentar las tazas de sobrevivencia al paro cardiaco tiene que ser un esfuerzo compartido por muchos (mejor aún, todos) en el mismo equipo porque no es posible lograrlo gracias a algunos solamente. En adición, cuando una persona toma parte activa, se siente intrínsicamente envuelta en el esfuerzo. Es decir, tiene un interés en ver que el esfuerzo tenga éxito y va a hacer lo que tenga que hacer para ver que se logre. Tiene que ser un esfuerzo compartido entre TODOS.
5% –> 10% –> 15% –> …
Cada una de las intervenciones realizadas para atender un paciente que sufre muerte súbita tiene cierto porcentaje de sobrevivencia asociado. Es decir, el realizar dicha intervención trae consigo la posibilidad de mejorar la sobrevivencia en X porcentaje. La suma de cada una de las intervenciones puede lograr resultados impresionantes, tales como cifras sobre un 40% de sobrevivencia de forma consistente.
Lo interesante del caso es que con implementar solo algunas de estas inicialmente se pueden obtener resultados impresionentes. Por ejemplo, supongamos que la estadística local es 5%. Entonces, con unas mejorías, de momento la cifra asciende a 10%. ¡Eso es el doble!
Conclusión
¿Qué estás haciendo hoy para mejorar la sobrevivencia en tu institución?
Si usted es profesional de la salud, probablemente ha tomado ya uno (o varios) cursos de resucitación cardiopulmonar (RCP). Tanto el curso de Soporte Vital Básico (BLS, por sus siglas en inglés), como el de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) enfatizan la necesidad de realizar una RCP de alta calidad y la importancia del trabajo en equipo. Aunque estas dos recomendaciones no son nuevas, la forma que pensamos en cómo lo hacemos está cambiando de forma significativa.
Las destrezas psicomotoras de realizar compresiones cardiacas no se aprenden solamente con leer un libro. Por ejemplo, no es suficiente aprender a conducir un automóvil mediante un libro. Es necesario aprobar un examen práctico. Tradicionalmente hemos dependido de que los instructores evalúen la calidad de las compresiones mediante comprobación visual. El instructor evalúa si las compresiones son de “alta calidad”. Sin embargo algunos estudios han demostrado que la simple observación no es una forma adecuada de evaluar la calidad (profundidad y velocidad) de las compresiones.
Hoy día sabemos que una buena simulación es fundamental. Sin embargo, hemos dependido de que los manufactureros nos indiquen cómo debe sentirse el realizar compresiones efectivas. El resultado ha sido que algunos simuladores (maniquís) no simulan realmente la fuerza necesaria para realizar una compresión adecuada. Inclusive algunos simuladores incluyen una guía visual (señales que se iluminan cuando la frecuencia y/o la profundidad son adecuadas) o sonidos (clics que se oyen cuando la profundidad es adecuada). Lamentablemente cuando algunos de estos simuladores se miden de forma objetiva, no alcanzan un mínimo de 2 pulgadas (4 centímetros) de profundidad. La American Heart Association comenzó a recomendar una profundidad promedio de 2” (4 cm) desde el año 2010 (Berg, et al., 2010).
Una simple observación no es suficiente. Hoy día sabemos que la observación del instructor no es efectiva para medir la calidad de las compresiones. Aunque alta fidelidad no quiere decir alta tecnología, un buen simulador de RCP debe requerir una fuerza para comprimir equivalente a una persona real. Muchos simuladores actuales permiten comprimir fuerte… ¡simplemente ignore el clic!
La mejor forma de asegurarse que las compresiones son de alta calidad es utilizar un medidor independiente. Todos los modelos modernos de las principales marcas de desfibriladores ya vienen con un medidor (integrado o separado) de calidad de las compresiones. Pero si usted no tiene uno de estos equipos, es posible que usted pueda medir la calidad de las compresiones utilizando algo tan sencillo como su teléfono inteligente. La tecnología de los acelerómetros dentro de los teléfonos inteligentes está permitiendo utilizarlos como una forma eficiente de medir la profundidad de las compresiones. En adición a medir la profundidad, muchos de estos medidores incluyen un metrónomo el cual puede programar a 100-120 por minuto.
Otras formas efectivas de medir la calidad de las compresiones requieren intervenciones invasivas tales como medir el nivel de CO2 exhalado o mediante el uso de una línea invasiva de presión arterial. Sin embargo, estos mecanismos no son útiles para medir la calidad durante el entrenamiento ya que son medidas fisiológicas reales.
Todos los instructores de RCP deben comenzar a usar medidores objetivos de calidad de las compresiones en sus cursos. No solamente ayuda a medir la calidad de la ejecución, sino que es integral para enviar un mensaje contundente al estudiante de que el uso de dispositivos de retroalimentación es fundamental para salvar vidas.
Referencias
Berg, R., Hemphill, R., Abella, B., Aufderheide, T., Cave, D., Hazinski, M., . . . Swor, R. (2010). Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, S685-S705.
El éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.
![9ages[1]](https://i0.wp.com/www.eccpodcast.com/wp-content/uploads/2015/11/9ages1.jpg?resize=150%2C150&ssl=1)
Uno de los temas más controversiales sobre el manejo de un paro cardiaco es cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. Como profesionales de la salud tenemos un deseo innato de intentar resucitar a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita. Una vez aprendí, y nunca he olvidado, que en la medicina tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano…su nacimiento y su muerte. Cuando las circunstancias se dan para que estos dos momentos ocurran, van a ocurrir indistintamente de lo que nosotros hagamos para evitarlo. Es nuestro deber honrar este proceso natural. La muerte no siempre representa el fracaso de nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural.
