Uno de los objetivos del manejo del paciente en el entorno prehospitalario es que el paciente llegue al lugar de cuidado definitivo. Como he mencionado en un sinnúmero de episodios anteriores, esto NO significa necesariamente el lugar más cercano, sino el lugar que puede resolver el problema del paciente.
En este otro episodio discutimos en qué consiste el cuidado prolongado de heridos.
Medicina bona locis malis
Este CPG está creado teniendo en mente su uso en escenarios de combate o de cuidado prolongado de heridos. El escenario de cuidado prolongado de heridos bajo condiciones remotas puede incluir los extremos de no contar con todo el equipo normalmente empleado y/o deseado para llevar a cabo el mejor cuidado clínico. Por otro lado, el cuidado prolongado de heridos no necesariamente implica tener que improvisar, especialmente si se cuenta con acceso a recursos de cuidado médico avanzado.
Este CPG está basado en esas realidades, y teniendo en cuenta las capacidades y recursos accesibles a las unidades del DoD de Estados Unidos de América. Esto significa que, al igual que cualquier otro guía o protocolo médico, no puede adoptarse ciegamente a cualquier otro sistema sin analizarlo y contemplar su aplicabilidad primero.
Habiendo dicho esto, este CPG está basado en la mejor medicina posible bajo situaciones adversas.
Estas guías proveen información valiosa para los siguientes programas que ofrecemos en ECCtrainings en Puerto Rico y República Dominicana.
La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado en el soporte vital avanzado y ACLS de pacientes críticamente enfermos o lesionados debido al fallo del paciente en proteger su vía aérea, fallo en proveer un buen intercambio de gases, entre otras razones. Aunque la intubación endotraqueal puede ser instrumental en la resucitación de un paciente, también está asociado a un aumento en la mortalidad. El paro cardiaco peri-intubación puede prevenirse. El paro cardiaco peri-intubación ocurre cuando la intubación endotraqueal es la causa directa de la descompensación del paciente.
El propósito de este artículo es repasar el estatus de las controversias y retos en el manejo de la vía aérea en este momento, especialmente para prevenir el paro cardiaco peri-intubación.
Nadie se muere porque no lo intuban. Se muere porque no lo ventilan.
El tema central del manejo del paciente no es, ni debe ser, la intubación, sino la ventilación.
Si se deja de pensar en la ventilación, y se concentra solamente en la intubación, se corre el riesgo de poner al paciente en peligro de muerte a expensas de realizar el procedimiento.
La ventilación es más importante que la intubación. La intubación es solo un mecanismo para poder proveer una buena ventilación… pero no es el único y no necesariamente es el mejor.
Aunque es tentador sugerir que la intubación es la “mejor” forma de ventilar a un paciente, hay varias razones por las cuales otras herramientas pudieran ser mejores. En estos episodios previos del ECCpodcast hemos tocado el tema de la intubación endotraqueal y sus alternativas:
Pero para efectos de esta discusión supongamos que se ha decidido que la intubación es la intervención a seguir. El objetivo aquí es discutir cuáles pueden ser los asesinos asociados al paro cardiaco peri-intubación.
Paro cardiaco peri-intubación
Existen tres factores de riesgo asociados a paro cardiaco peri-intubación. Los factores de riesgo son:
Hipoxemia
Hipotensión
Acidosis
Si el paciente tiene alguno de estos tres factores de riesgo durante la intubación, hay un riesgo mayor de que se descompense solo debido a la misma inducción, laringoscopía y manejo posterior a la intubación.
Por lo tanto, es fundamental que el operador y todos los miembros del equipo de trabajo conozcan, evalúen y anticipen estas complicaciones.
Importancia de la pre-oxigenación para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
Quizás uno de los aspectos más destacados de los debates más recientes sobre el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos y lesionados es el aspecto de la pre-oxigenación como estrategia para evitar la desaturación clínicamente significativa durante la laringoscopía.
Existen varias formas de pre-oxigenar al paciente. Si el paciente está despierto, y respira espontáneamente, una mascarilla de no-reinhalación puede lograr que el paciente. Si el paciente está consciente, pudiera ser necesario colocarlo en presión positiva no-invasiva para optimizar la pre-oxigenación antes de realizar la intubación si la mascarilla de no-reinhalación no es efectiva por si sola. En pacientes inconscientes, donde la ventilación sea efectiva, se puede pre-oxigenar al paciente realizando ventilación con un dispositivo bolsa-mascarilla por varios minutos.
Puede tomar un poco de tiempo. Está bien que tome un par de minutos. No hay prisa. El término inducción en secuencia rápida NO significa que todo ocurre rápidamente sino que la secuencia de administrar los medicamentos se hace rápida. No debemos tener prisa en hacer algo que puede poner al paciente en peligro sin que el paciente esté listo.
Algunos pacientes en fallo respiratorio pueden estar sumamente combativos por la hipoxia o hipoxemia y no pueden ser ventilados efectivamente. Una opción pudiera ser realizar una sedación para el procedimiento de ventilar al paciente hasta lograr la pre-oxigenación antes de realizar la laringoscopía e intubación. A esto se le conoce en algunos círculos como “delayed sequence intubation”, o inducción en secuencia retrasada, simplemente para ilustrar el punto de que no debemos tener prisa.
Más allá del “100%”
El objetivo de la pre-0xigenación es captar la mayor cantidad de oxígeno posible y almacenarlo en los tejidos para prevenir la hipoxemia. Esto implica también desnitrogenar al paciente al apoyarlo por concentraciones altas de oxígeno para hiperoxigenarlo. El saturómetro solo evidencia la saturación de la hemoglobina. Por lo tanto, es importante conceptualizar que el objetivo no es simplemente “llegar a 100%” sino mantenerse ahí por al menos 3-5 minutos previo a la laringoscopía.
Todo es vasoactivo: Cuide la presión sanguínea del paciente
La mayoría de los agentes de inducción, en dosis regulares de anestesia, tienden a causar hipotensión, con notables excepciones como la ketamina y el etomidato. La laringoscopía también puede causar hipotensión por estimulación vagal excesiva.
Si el paciente ya estaba hipotenso previo a la administración del agente de inducción es posible que lo próximo sea una catástrofe.
En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo el uso de vasopresores en bolo puede ayudar a la resucitación de periodos transitorios de hipotensión asociados a un procedimiento como lo es la intubación, y también de cómo usarlo cuando se está instalando una infusión que pueda tardar varios minutos en hacer efecto.
Por lo tanto, es importante considerar cuál es el riesgo de hipotensión antes, durante y después de la laringoscopía y prepararse según sea el caso.
Corrija la acidosis primero para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
La corrección de la acidosis respiratoria o metabólica puede requerir diversas estrategias. Algunas pudieran ya estar siendo empleadas si recurre a las acciones ya descritas anteriormente. Si el paciente estaba acidótico porque no estaba bien perfundido o no tenía buena respiración, el manejo efectivo de la ventilación para eliminar el CO2 resultante, y la pre-oxigenación para corregir la hipoxemia pueden ser la diferencia.
La intubación comenzó hace rato. Solo que todavía no hemos insertado la hoja del laringoscopio porque estamos resucitando y pre-oxigenando primero al paciente para poderlo intubar exitosamente (sin que se muera).
Esto resume mi posición en el 2019.
Debemos pensar que algunas de estas tareas pueden tomar algo de tiempo. Por ejemplo, pudiera tomar varios minutos administrar 1-2 litros de solución intravenosa para aumentar la pre-carga en un paciente que esté depletado de volumen en un paciente séptico. Pudiera tomar varios minutos corregir la hipoxemia con una mascarilla de CPAP en un paciente con shock cardiogénico.
Si podemos asegurar que esté ocurriendo el intercambio de gases (espontáneamente o mediante ventilación) ventilar al paciente mientras realizamos estas intervenciones, no debe haber prisa. Se hace la laringoscopía al paciente cuando esté listo y cuando el equipo y personal esté listo… no antes. A veces esto incluye la posibilidad de que el paciente sea trasladado al hospital en ambulancia mientras se va realizando la pre-oxigenación si está respirando espontáneamente y se encuentra fuera del hospital.
Pero podemos decir que la intubación ya ha comenzado porque el equipo se está preparando para esto.
En otros casos quizás no hay tiempo, por ejemplo, cuando no puede ventilarlo. Es una cuestión de juicio clínico apropiado.
¿No puede ventilarlo?
Si no hay forma de ventilar al paciente, entonces hay que tomar otras medidas que pudieran ser una intubación endotraqueal, un dispositivo supraglótico o una vía aérea quirúrgica.
Pero lo importante es que la causa para no poder ventilarlo no sea una técnica incorrecta o desesperación.
No se trata solamente de la experiencia del operador.
Fíjese que en esta discusión no hemos tocado el tema de experiencia del operador ni su habilidad. No se trata de “poder” sino de “deber”.
Cuando se discute la “experiencia” del operador usualmente a lo que se alude es a la experiencia o habilidad de realizar la laringoscopía. Sin embargo, una intubación exitosa envuelve muchos otros aspectos más allá de la laringoscopía.
De hecho, si la persona que va a intubar no puede reconocer estos factores de riesgo, ¡significa que probablemente no debería ni siquiera estar intubándolo porque pudiera inadvertidamente colocar al paciente en una situación peor!
Algoritmos y listas de cotejo para prevenir el paro cardiaco peri-intubación
Sería una sobresimplificación que todo esto esté en un solo algoritmo que cubra todos los posibles escenarios. Pero es increíble cómo una herramienta como un algoritmo o lista de cotejo puede ayudar a recordar los aspectos que debemos pensar y analizar antes de hacer una intervención que tiene el potencial de causar una descompensación y que tiene tantos pasos críticos.
Actualmente hay un esfuerzo concertado por varios expertos internacionales para crear una recomendación para el manejo del paciente fuera de la sala de operaciones (donde usualmente está NPO por las pasadas 6 horas). Sin embargo, existen diversos recursos ya disponibles de cómo diferentes instituciones abordan este problema de forma sistemática.
Un estudio publicado en abril de 2018 en la revista Chest no encontró diferencia en la incidencia de desaturaciones clínicamente significativaas cuando se verbalizaba el plan antes de realizar la intubación. Es importante señalar que el verbalmente discutir el plan es algo que es práctica en diversos entornos tales como la Sala de Operaciones e inclusive la industria de la aviación. En su libro Checklist Manifesto, el Atul Gawande resalta cómo el trabajar con la creación de su lista de cotejo para prevenir errores en la sala de operaciones elevó la seguridad de sus procedimientos al punto de ser segunda naturaleza. Pero admite que, si no fuera por el apego dogmático a seguirlos, una cantidad de pacientes habría sufrido de errores fácilmente prevenibles. Aunque esto es una anécdota y no es la data que estudios como el antes mencionado demuestran, es un ejemplo que el nivel de confianza en la seguridad de los procesos que se logra al instituir una lista de cotejo de seguridad al realizar un protocolo cambia la cultura de un equipo de trabajo.
Este otro estudio en pacientes de trauma sí demostró un beneficio en el uso de listas de cotejo previo a su intubación en la sala de emergencias.
Los siguientes enlaces muestran diferentes guías de manejo de la vía aérea. Note que los algoritmos y listas de cotejo más completos incluyen el abordaje a la preparación del recurso humano y los equipos a utilizar durante la intubación.
Muchos de estos algoritmos llevan mucho tiempo circulando ya. Es hora de que su uso se convierta una práctica de rutina y que el abordaje de situaciones de alto riesgo como la intubación endotraqueal incluya sistemas para evitar el error humano mediante el uso de listas de cotejo y protocolos de prevención de paro cardiaco peri-intubación.
Hoy día uno de los mejores métodos para realizar la intubación endotraqueal de emergencia para manejar la vía aérea en un paciente consciente y respirando es la intubación en secuencia rápida. Sin embargo, este procedimiento puede tener complicaciones. Es importante poder anticiparlas y evitarlas.
En pacientes sin ningún tipo de complicaciones, el proceso de asegurar la vía aérea puede ser peligroso por un número de motivos:
El reflejo nauseoso impide que se pueda realizar una laringoscopía.
El reflejo nauseoso y/o la combatividad de un paciente puede producir un aumento en la presión intracraneal.
La laringoscopía puede estimular un tono vagal excesivo, provocando bradicardia, hipotensión o paro cardiorespiratorio.
El proceso de laringoscopía puede retrasar significativamente la ventilación del paciente, resultando en un aumento en la hipoxemia.
La pobre visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopía puede aumentar las posibilidades de una intubación esofágica, que a su vez está asociada a complicaciones fatales si no se reconoce a tiempo.
En adición, intentos repetitivos de laringoscopías fallidas pueden resultar en traumas a la orofaringe y estructuras sensibles tales como epiglotis (edema) y tráquea (laceración).
Hay que sopesar los riesgos y beneficios de optar por manejar la vía aérea por intubación endotraqueal.
Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.
En un capítulo exclusivamente sobre técnicas de manejo de vía aérea, el mejor método para asegurar la vía aérea sería la intubación endotraqueal. Pero esto no significa que el mejor método para asegurar la ventilación en determinadas circunstancias sea la intubación endotraqueal. El objetivo no debe ser colocar un dispositivo en específico, sino garantizar una ventilación efectiva. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.
Ventilación manual es una destreza básica
El método de ventilación inicial de excelencia es el resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla). Es posible ventilar a la mayoría de los seres humanos, en circunstancias normales, con un dispositivo bolsa-mascarilla por un tiempo significativamente prolongado. En ocasiones es imposible ventilar efectivamente con un dispositivo bolsa-mascarilla y se hace necesario realizar un procedimiento más avanzado.
Es fundamental que todo profesional de la salud que trabaje en un entorno de emergencias y/o cuidado crítico pueda realizar una ventilación manual de forma efectiva. De lo contrario, estará sometiendo al paciente a la “necesidad” de realizar un procedimiento más avanzado…y que tiene más riesgos. La ventilación con bolsa mascarilla es una destreza básica. Solo porque es una destreza básica no significa que nuestro nivel de destreza debe ser básico.
Plan A —> Plan B —> ¿Plan A?
Si su plan A fue ventilar con bolsa mascarilla pero fue inefectivo, entonces tendrá que pasar al plan B, que bien podría ser tener que intubar al paciente. Si la intubación fracasa, la mayoría de los operadores tienen solo una alternativa: regresar a la ventilación con bolsa mascarilla, ¡que fue el método que les falló poco antes de intentar intubar!
Si usted quiere realizar procedimientos avanzados de la vía aérea, es críticamente importante que usted domine a la perfección el arte y ciencia de ventilar con un dispositivo bolsa-mascarilla. Recuerde que esto es lo que le va a salvar la vida a su paciente…¡y a usted!
Criterios para asegurar la vía aérea
En su forma más elemental, podríamos decir que existen tres criterios para asegurar la vía aérea de un paciente:
Fallo en mantener o proteger la vía aérea
Fallo en ventilación y oxigenación
Futuro clínico anticipado
¿Podría ser difícil?
Luego de analizar los riesgos y beneficios de realizar la intubación, cuando se toma la decisión de intubar es necesario considerar si hay algún factor que pueda hacerla notablemente más difícil en su paciente en particular.
¿Podría ser difícil…
ventilar con resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla)?
realizar la laringoscopía?
realizar una cricotirotomía?
Existen diferentes formas de estimar si la vía aérea puede ser difícil. Vea algunos ejemplos aquí.
Su vía aérea podría ser un LIMON.
Luce difícil
Identificar 3-3-2
Mallampati >3
Obstrucción / Obesidad
No puede mover el cuello
Luce difícil
Si luce difícil, posiblemente lo es.
Algunos factores que hacen que la vía aérea sea difícil incluyen:
trauma maxilofacial
mandíbula corta
lengua grande
cuello corto
dientes grandes
Identificar 3-3-2
Trate de colocar:
3 dedos entre los dientes del paciente
2 dedos en distancia tiromental
2 dedos entre el hioide y tiroide
Si puede colocar los dedos, hay un espacio suficientemente grande para desplazar la lengua.
Mallampati
Esta prueba no está validada en un paciente acostado y poco cooperador, por lo tanto su utilidad es muy limitada excepto en los pacientes donde la intubación es programada de emergencia.
Una escala de Mallampati de 3 o más sugiere que habrá poca visibilidad de las estructuras.
Obstrucción / Obesidad
La obstrucción en la vía aérea puede hacer que la colocación del tubo sea difícil o imposible. Algunos signos de obstrucción en la vía aérea pueden ser:
Alteración súbita y reciente en la voz
Dificultad en pasar secreciones
Estridor
Uno de los principales factores para lograr el éxito en la intubación endotraqueal en el primer intento es poder visualizar la laringe (propiamente llamado laringoscopía). La obesidad puede hacer que los ejes visuales no estén alineados. Si los ejes no están alineados es físicamente imposible poder realizar la laringoscopía sin una cámara de video.
No puede mover el cuello
La hiperextensión del cuello permite alinear adecuadamente y más fácilmente los ejes. Algunos pacientes no pueden mover el cuello debido a problemas crónicos o trauma a las vértebras cervicales.
Es posible realizar la laringoscopía sin mover el cuello…pero esto requiere más práctica. Todo operador de la vía aérea debe practicar la laringoscopía en situaciones de poco movimiento del cuello, y practicarlo hasta el punto de que se sienta cómodo(a) al realizar este procedimiento bajo estas condiciones.
Si sospecho que es difícil, ¿qué hago?
Una intubación difícil no es razón para no considerar intubar al paciente. El verdadero problema es no poder ventilar al paciente si la intubación es fallida.
Si hay la posibilidad de que la ventilación con bolsa-mascarilla sea difícil, que la laringoscopía sea difícil y/o que realizar una vía aérea quirúrgica sea difícil, entonces uno debe contemplar si podrá ser posible ventilar al paciente en el caso de que la intubación sea fallida.
Evite buscar problemas si puede evitarlos. Si usted cree que podría no poder ventilar al paciente, puede considear alternativas como una intubación despierta u otros métodos de rescate.
