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La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.
En términos generales, el manejo consiste en una o más de las siguientes opciones:
- Prevenir la absorción de la toxina
- Remover la toxina
- Proveer soporte de la vía aérea, respiración y circulación
- Administrar medicamentos que reviertan o bloqueen el efecto de la toxina
Dos preguntas importantes que ayudan a guiar la decisión de manejo es:
- ¿La dosis es letal?
- ¿Ya ocurrió la absorción?
En el contexto de un paciente en paro cardiaco por envenenamiento, podemos asumir que la respuesta es “sí” a ambas preguntas. Por ende, el manejo, donde haya recomendaciones específicas, debe ser inmediato y agresivo.
Reconocimiento temprano e identificación del agente o toxíndrome
Aunque algunas intoxicaciones pueden provocar un inicio súbito de signos y síntomas asociados, muchas intoxicaciones pueden producir una aparición gradual del síndrome toxicológico (por ejemplo, una disminución gradual de la frecuencia cardiaca hasta eventualmente tener el paro cardiaco). Por lo tanto, si todavía no ha ocurrido la absorción completa y el punto de máximo efecto, es posible que el paciente todavía pueda deteriorarse.
Por lo tanto, es fundamental estar preparado para asumir control de las funciones básicas, entiéndase, la vía aérea, respiración y circulación (apoyo hemodinámico).
Si el paciente todavía no está en paro cardiaco, pudiera ser posible el identificar el agente causante. No obstante, el manejo del ABC debe ocurrir primero.
Activación temprana del Centro de Envenenamientos
Muchos países cuentan con centros de control de envenenamientos. Los centros de envenenamientos son unidades especializadas en el manejo de pacientes intoxicados que operan un centro de llamadas las 24/7 para atender tanto a profesionales de la salud como público general.
Los servicios de emergencias médicas deben tener políticas que permitan que los paramédicos puedan tener comunicación directa con el centro de envenenamientos y poder seguir la recomendaciones, dentro de lo que los recursos disponibles le permitan.
Aunque es posible automatizar el manejo de ciertas intoxicaciones mediante protocolos que incluyan el uso de ciertas terapias o antídotos, el centro de envenenamientos puede considerar diferentes dosis en función de la presentación clínica. Por ejemplo, algunos opioides sintéticos pueden requerir dosis sumamente elevadas de naloxona, o algunos pacientes con intoxicación con bloqueadores de canales de calcio pudieran requerir dosis de infusión de catecolaminas notablemente altas.
En los Estados Unidos, el número 1-800-222-1222 sirve para contactar al centro más cercano a usted.
La Red de Toxicología de América Latina y el Caribe (RETOXLAC) tiene un directorio de recursos en Latinoamérica. Es importante señalar que algunos de estos contactos no son centros que operan las 24/7 y pueden incluir a toxicólogos en su carácter individual.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas estimulan los receptores GABA-A. Dependiendo de la dosis, el efecto puede ser anxiolítico, anticonvulsivante, o sedación (por ejemplo, para procedimientos). Si se administra ua dosis mayor, la depresión neurológica y respiratoria puede provocar anestesia general.
Aunque existen muchas benzodiazepinas diferentes (midazolam, alprazolam, lorazepam, diazepam, etc.) la diferencia entre una benzodiazepina y otra es la duración de su efecto.
La depresión hemodinámica en el paciente con intoxicación con benzodiazepina ocurre por hipoxia. Por lo tanto, el manejo inicial de la intoxicación por benzodiazepinas es el apoyo a la vía aérea y respiración. El paro cardiaco por hipoxia no necesita flumazenil, lo que necesita es ventilaciones y compresiones.
Aunque el flumazenil es un antagonista competitivo de GABA-A, y por ende sirve como antídoto para las intoxicaciones por benzodiazepinas, históricamente ha existido un gran debate sobre la administración de este antídoto, y esta actualización de las guías continúa poniendo en duda si debemos usarlo o no.
Por qué NO usar flumazenil en envenenamientos por benzodiazepinas
Aunque las intoxicaciones por benzodiazepinas se pueden parecer a las de opioides, existe una diferencia importante entre las dos: el síndrome de retirada de benzodiazepinas puede producir convulsiones, mientras que el síndrome de retirada por opioides raramente produce convulsiones.
Los pacientes que tienen un uso crónico de benzodiazepinas tienen un mayor riesgo de sufrir un síndrome de retirada que los que nunca lo han usado.
Ejemplo 1: Un paciente con un historial de depresión clínica, que usa alprazolam (Xanax) desde hace varios años, intenta suicidarse ingiriendo grandes cantidades del alprazolam. El uso crónico de benzodiazepinas está asociado a un aumento en la tolerancia, la dependencia y el riesgo de provocar un síndrome de retirada con convulsiones. En este caso pudiera NO ser conveniente administrar el flumazenil.
Es posible y probable que un paciente que tome benzodiazepinas para un trastorno psiquiátrico también tome otros medicamentos. Las guías de la American Heart Association mencionan que, al momento de redactar esta guía, en los reportes de uso de flumazenil en sobredosis no-diferenciadas, las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos siguen siendo comunes. Esta combinación es peligrosa pero conveniente porque los antidepresivos tricíclicos provocan convulsiones mientras que las benzodiazepinas las evitan. Por lo tanto, si se administra flumazenil, el antidepresivo tricíclico deja de tener el contrapeso de la benzodiazepina. Las intoxicaciones con antidepresivos tricíclicos producen taquicardias de complejo moderadamente ancho (0.12 seg) con una onda R positiva en aVR. El manejo de las convulsiones por antidepresivo tricíclico sería comenzar con benzodiazepinas aún cuando el paciente las haya ingerido antes, ¡por lo que no sería conveniente bloquearlas de inicio!
Ejemplo 2: Un paciente recibe varias dosis de midazolam para sedación mientras se le realiza un procedimiento. Es la primera vez que este paciente recibe este medicamento. A los pocos minutos, el paciente deja de respirar espontáneamente. Es poco probable que este paciente tenga una dependencia porque es la primera vez que recibe una benzodiazepina, por lo que tiene muy bajo riesgo de tener un síndrome de retirada asociado al uso de benzodiazepinas. En este caso, pudiera ser conveniente administrar el flumazenil.
Estos dos ejemplos todavía no capturan otros escenarios que pudieran complicar la toma de decisión. Por ejemplo, las benzodiazepinas son un medicamento anticonvulsivante.
Cuando las convulsiones continuas con depresión concomitante de las respiraciones con desaturación clínicamente significativa, es necesario intervenir y detener la convulsión. Aunque los protocolos de manejo de convulsiones sugieren usar otros agentes (fenitoina, valproato, o levetiracetam, entre otros) y este episodio no pretende discutir cuál es el manejo del paciente con convulsiones, es importante recordar que las convulsiones pueden deberse a muchos problemas intrínsecos o extrínsecos al sistema nervioso central, y algunos pacientes pueden requerir dosis altas de benzodiazepinas y de otros medicamentos que pueden causar la apnea. En estos casos, la depresión respiratoria y la apnea NO deben ser vistos como un efecto adverso debido a un mal manejo sino lo que tenía que pasar para salvarle la vida al paciente. Por lo tanto, no sería recomendable administrar flumazenil debido a que se estaría provocando el retorno de las convulsiones para la cual las benzodiazepinas fueron administradas en un principio.
Las benzodiazepinas pueden amortiguar el tono simpático. La remoción súbita por el flumazenil puede provocar un aumento en el tono simpático que puede provocar arritmias atriales o ventriculares en pacientes susceptibles.
Si usted realiza sedación para procedimientos, hace perfecto sentido tener flumazenil disponible. Si usted no realiza este tipo de procedimientos, es muy probable que no deba tener flumazenil disponible a pesar de que atienda pacientes con sobredosis de benzodiazepinas, desde el punto de vista de lo que constituye el mejor manejo de sus pacientes y control de riesgo.
Las guías de la American Heart Association también hacen mención al fenómeno de convulsiones provocadas por flumazenil en pacientes con un historial previo de convulsiones.
Uno de las consecuencias letales de las convulsiones pos-flumazenil es la rabdomiólisis debido a no poder controlar las convulsiones luego de bloquear el receptor que usa las benzodiazepinas.
Recomendaciones específicas para intoxicaciones con benzodiazepinas
En envenenamientos combinados (concurrentes) de opioides y benzodiazepinas, es razonable administrar naloxona primero (antes de otros antídotos) para la depresión/arresto respiratorio. (Clase 2a, Nivel de evidencia: B-NR)
Flumazenil puede ser efectivo en un selecto grupo de pacientes con depresión o arresto respiratorio causado por envenenamiento puramente por benzodiazepina que no tenga contraindicaciones al flumazenil. (Clase 2a, Nivel de evidencia: B-NR)
Flumazenil no tiene ningún rol en el manejo del paro cardiaco relacionado a envenenamiento por benzodiazepina. (Clase 3 no hay beneficio, Nivel de evidencia: C-EO)
La administración de flumazenil está asociada a daño en pacientes que están en riesgo elevado de convulsiones o disritmias. (Clase 3 daño, Nivel de evidencia: B-R)
Referencias
Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161