La American Heart Association está iniciando el nuevo proceso de revisión continua de guías de resucitación cardiopulmonar (CPR / RCP) con la publicación de una actualización en la proporción de compresiones a ventilaciones en el manejo del paro cardiaco.
Este cambio debe incorporarse de inmediato a los cursos de Soporte Vital Básico (BLS / SVB), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (SVAP / PALS)
Ya habíamos hablado del cambio en el proceso de revisión, de cada 5 años, a uno continuo, en el episodio anterior del ECCpodcast.
Según cifras de la AHA, cada año ocurren 350,000 paros cardiacos atendidos por servicios de emergencias médicas (EMS / SEM) y 209,000 paros cardiacos intrahospitalarios. A pesar de los avances en la ciencia de la resucitación, las estadísticas de sobrevivencia siguen rondando universalmente alrededor del 11%.
Resucitación cardiopulmonar asistida por el despachador
Se recomienda que los despachadores provean instrucciones por teléfono de cómo realizar RCP usando solo las manos cuando un testigo llama para reportar un adulto con sospecha de paro cardiaco fuera del hospital y necesita ayuda para realizar la RCP.
Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.
La American Heart Association cuenta con un portal con información acerca de cómo implementar un programa de RCP por teléfono. Los directores de sistemas de emergencias, los directores de puntos de acceso a servicios de emergencia (números locales de emergencia), despachadores, y miembros del SEM deben conocer más acerca del rol de la asistencia por teléfono para realizar la resucitación cardiopulmonar.
Compresiones continuas
En palabras simples, el objetivo de las compresiones cardiacas es generar suficiente flujo para que haya perfusión cerebral. Si logramos perfusión cerebral, mantenemos al paciente viable en lo que se puede resolver la causa del paro cardiaco (arritmia maligna u otras causas reversibles).
Lograr una buena perfusión cerebral toma varios segundos de compresiones continuas. Cada vez que las compresiones se interrumpen por más de 5-10 segundos, se pierde el progreso acumulado. Por ende, las compresiones deben iniciarse cuanto antes, y no interrumpirse a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo, hay que analizar el ritmo cardiaco y las compresiones proveen interferencia, o cuando hay que desfibrilar y por seguridad no debemos estar tocando el paciente).
La otra pausa que hacemos comúnmente es para ventilar el paciente cuando hacemos resucitación cardiopulmonar con una proporción de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Existe la opción de realizar resucitación cardiopulmonar continua con ventilaciones asincrónicas a una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) cuando el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía aérea (por ejemplo, está intubado)… y ahora también para el paciente que no tiene un dispositivo avanzado
El concepto es el mismo: aumentar la fracción de compresiones cardiacas (la proporción de tiempo que se emplea en realizar compresiones sobre el total del tiempo que se está realizando la resucitación cardiopulmonar).
El enfoque se divide en dos: resucitación cardiopulmonar por testigos, y resucitación cardiopulmonar por personal del servicio de emergencias médicas.
Resucitación cardiopulmonar por testigos
Para adultos en paro cardiaco fuera del hospital, testigos sin entrenamiento deben realizar RCP solo con compresiones (sin ventilaciones) con o sin asistencia del despachador. Clase I.
Testigos entrenados en RCP solo con las manos deben realizar RCP solo con las manos en paros cardiacos fuera del hospital. Clase I
En caso de testigos entrenados en RCP usando compresiones y ventilaciones, es razonable proveer ventilaciones de rescate en adición a las compresiones en adultos en paro cardiaco fuera del hospital. Clase IIa
RCP por servicio de emergencias médicas
Antes de colocar una vía aérea avanzada, los paramédicos provean RCP con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Clase IIa.
Como alternativa, es razonable que los paramédicos realicen ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones sin interrumpir las compresiones cardiacas para realizar ventilaciones. Clase IIa
Podría ser razonable que los paramédicos provean una 10 ventilaciones por minuto (1 ventilación cada 6 segundos) para proveer ventilación asincrónica durante las compresiones cardiacas antes de colocar una vía aérea avanzada. Clase IIb
Estas recomendaciones no imposibilitan las recomendaciones del 2015 de que los sistemas que hayan adoptado la estrategia inicial de RCP mínimamente interrumpida (retraso en el inicio de ventilaciones de rescate) para paro cardiaco presenciado fuera del hospital. Clase IIb
Referencias
2017 American Heart Association Focused Update on Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/11/06/CIR.0000000000000539
El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial.
En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado.
En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido “evidencia contundente” quizás podría ser “cuestionable” en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente.
En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital básico (BLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.
En resumen…
La secuencia inicial de intervención en BLS continua igual.
Los cambios principales son:
Frecuencia de compresiones entre 100-120 por minuto – Aumento en la frecuencia de compresiones promedio. Las recomendaciones 2010 era de comprimir a 100 por minuto.
Profundidad entre 2″ – 2.4″ (5-6 cm) – Referencia de hasta cuánto más profundo pueden realizarse las compresiones.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. ECCguidelines.heart.org.
Las Guías 2015 toman en cuenta las diferencias entre un paro cardiaco fuera del hospital y uno dentro del hospital, y el beneficio que trae el integrar la respuesta de todos los integrantes para optimizar aún más el resultado. Por ejemplo, un testigo adiestrado (o no adiestrado) puede beneficiarse de las instrucciones por teléfono (gracias al aumento en la disponibilidad de teléfonos celulares entre testigos potenciales) del despachador del 9-1-1 para conseguir un aumento en las tazas de RCP realizadas por los testigos. Similarmente, el primer respondedor dentro de un sistema de emergencias médicas puede ser entrenado a comenzar con unas tareas particulares y específicas (como RCP solo con las manos) mientras los demás primeros respondedores comienzan a realizar una secuencia altamente coreografiada de acciones destinadas a desfibrilar temprano y mejorar la perfusión durante el intento inicial a resucitación.
En otras palabras, el mejor éxito de la resucitación cardiopulmonar básica se logra cuando todos los elementos comienzan a integrarse, y esto hoy día es posible aún cuando se considera un testigo no adiestrado. Por lo tanto, todos los componentes tienen que ser integrados no solamente en su rol, sino en la forma en que su rol se combina e integra al de los demás componentes. Los despachadores tienen que ser adiestrados en cómo reconocer los signos que el testigo no adiestrado podría estar observando para poder identificar los signos sutiles de muerte súbita (tales como boqueos). Igualmente, los equipos de respuesta a emergencia tienen que practicar la respuesta de todos los demás proveedores dentro de su sistema para realizar RCP de alta calidad y altamente coreografiado (conocido como “pit crew CPR”).
Los elementos de RCP de alta calidad identificados son los siguientes:
Asegurar que las compresiones sean entre 100-120
Asegurar que las compresiones sean entre 2″ y 2.4″
Asegurar que el pecho se relaje completamente luego de cada compresión
Minimizar las interrupciones en las compresiones
Evitar la ventilación excesiva
Puede ver más información sobre esto en este episodio anterior relacionado a RCP de Alta Calidad.
Tabla comparativa de recomendaciones
Testigo No Adiestrado
Testigo Adiestrado
Profesional de la Salud
1
Escena es segura.
Escena es segura.
Escena es segura.
2
Evaluar si responde.
Evaluar si responde.
Evaluar si responde.
3
Gritar por ayuda. Llamar o pedir a alguien que llame por teléfono al 9-1-1 y mantener teléfono en altoparlante junto al paciente
Gritar por ayuda y activar el sistema de respuesta a emergencias (9-1-1 o equivalente). Si alguien responde, asegure que el teléfono permanezca con la víctima si es posible).
Grite por ayuda cercana / active el equipo de resucitación; puede activar el equipo ahora o luego de revisar respiración y pulso)
4
Siga las instrucciones del despachador.
Evalúe si no respira o boquea, si no, comience RCP con compresiones
Evalúe si no respira o si boquea y evalúe el pulso (idealmente simultáneamente). La activación del DEA y equipo de resucitación por el proveedor incial, o el 2ndo que haya sido enviado por el rescatador, debe ocurrir inmediatamente luego de que se identifica que no hay respiración normal y no hay pulso.
5
Busque si no hay respiración o solo boquea, a preguntas del despachador
Conteste las preguntas del despachador, y siga las instrucciones del despachador
Inicie RCP inmediatamente, y use el DEA/desfibrilador cuando esté disponible.
6
Siga las instrucciones del despechador
Envíe a la 2nda persona a buscar el DEA, si uno está disponible.
Cuando el 2ndo rescatador llega, provea al RCP de 2 rescatadores y use el DEA/desfibrilador.
Compresiones continuas en RCP solo con las manos
En casos de paro cardiado extrahospitalario, los sistemas de emergencias médicas que tienen una respuesta multi-nivel pueden retrasar comenzar las ventilaciones con presión positiva hasta 6 minutos (3 ciclos de 200 compresiones), y utilizar. mientras tanto. insuflación pasiva de oxígeno y dispositivos adyuvantes de la vía aérea. (Clase IIb, LOE C-LD)
El manejo efectivo del paro cardiaco demanda personal suficiente. En el hospital usualmente responde un equipo de resucitación. El paro cardiaco extrahospitalario, fuera del hospital, no es tampoco la excepción. En un sistema multi-nivel, el despacho de recursos iniciales incluye a primeros respondedores en adición a al menos una unidad con capacidad de intervenciones de soporte vital avanzado. Los primeros respondedores en sistemas como estos saben que pronto llegarán más recursos.
No recomendamos el uso rutinario de ventilación pasiva durante RCP convencional para adultos. (Clase IIb, LOE C-LD). Sin embargo, en sistemas SEM que usen protocolos de cuidado que envuelvan RCP con compresiones continuas, el uso de la técnica de ventilación pasiva puede ser considerada como parte del protocolo. (Clase IIb, LOE C-LD)
En esta recomendación se puede ver la importancia de la implementación de sistemas de cuidado como uno de los elementos principales para lograr mejores resultados.
Durante la RCP manual, los rescatadores deben realizar compresiones cardiacas a una profundidad de al menos 2 pulgadas (5 cm) para un adulto promedio, pero evitar una profundidad excesiva de compresiones (más de 2.4 cm o 6 cm). (Clase 1, LOE C-LD, 2015)
Luego de 6 cm las complicaciones aumentan sin un aumento importante en la sobrevivencia.
En adultos, es razonable realizar compresiones cardiacas a una frecuencia entre 100/min y 120/min. (Clase IIa, LOE C-CD, 2015)
El retorno de circulación espontánea disminuye cuando las compresiones van demasiado rápido, posiblemente debido a un aumento en la fatiga del rescatador.
En adultos en paro cardiaco con una vía aérea desprotegida, puede ser razonable realizar RCP con la meta de lograr una fracción de compresiones lo más alta posible, con una meta de al menos 60%. (Clase IIb, LOE C-LD, 2015).
Esta recomendación no pone un límite superior a la fracción de compresión cardiaca. En los sistemas que realicen RCP sin interrupción, la fracción de compresión cardiaca podría superar un 80%.
Cuando la víctima tiene una vía aérea avanzada, los rescatadores no tienen que dar ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones (no tienen que interrumpir compresiones para dar 2 ventilaciones). En vez, puede ser razonable para el proveedor realizar 1 respiración cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan compresiones cardiacas continuas. (Clase IIb, LOE C-LD, 2015)
La recomendación anterior era de realizar 1 ventilación cada 6-8 segundos. Esta nueva recomendación la simplifica al dar solo un número de referencia: 6 segundos.
Naloxona para pacientes con sobredosis
En pacientes con sobredosis de opioides conocida o sospechada, que tiene pulso definido, pero no respira, o boquea, en adición a proveer cuidado estándar de BLS, es razonable que proveedores de BLS apropiadamente adiestrados administren naloxona intramuscular o intranasal. (Clase IIa, LOE C-LD, 2015)
Para pacientes en paro cardiaco, la administración de medicamentos sin compresiones es inefectiva en transportar la droga a los tejidos, por lo que la administración de naloxona puede ser considerada luego de iniciar la RCP si hay una sospecha alta de sobredosis de droga. (Clase IIb, LOE C-EO, 2015)
Es razonable proveer educación en respuesta a sobredosis de opioides con, o sin, distribución de naloxona a personas en riesgo de sobredosis de opioides (o a aquellos que viven o están en contacto frecuente con estas personas). Clase IIa, LOE C-LD, 2015)
Acerca de equipos y dispositivos en la resucitación…
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de algoritmos que filtran los artefactos para análisis del ritmo de ECG durante la RCP. Su uso puede ser considerado como parte de un protocolo de investigación, o si un sistema de SEM, hospital u otra entidad ha incorporado ya algoritmos que filtran los artefactos en sus protocolos de resucitación. (Clase IIb, LOE C-EO)
ITDs no está recomendado
El uso rutinario de un dispositivo de control de impedancia (ITD) como adyuvante durante RCP convencional no está recomendado. (Clase III, No hay beneficio, LOE A, 2015)
El uso rutinario de un dispositivo de compresión y descompresión asistida, en combinación con un ITD, como alternativa al RCP convencional, no está recomendado. Sin embargo, el uso de los ITDs en combinación con un dispositivo de asistencia en la compresión y descompresión puede ser una alternativa para la RCP convencional en escenarios donde el equipo esté disponible y el personal esté apropiadamente adiestrado. (Clase IIb, LOE C-LD)
RCP con compresiones mecánicas
La evidencia no demuestra un beneficio en el uso de dispositivos de pistón mecánico para compresiones cardiacas versus compresiones cardiacas manuales en pacientes en paro cardiaco. Las compresiones cardiacas manuales continúan siendo la mejor forma de realizar RCP.
Sin embargo, los dispositivos de compresiones mecánicas podrían ser una alternativa razonable cuando son usados por proveedores debidamente adiestrados. Por ejemplo, la fibrilación ventricular recurrente y persistente podría ser un indicador de trombosis coronaria. El uso del dispositivo de compresiones mecánicas podría facilitar transportar al paciente hasta el laboratorio de cardiología para una angiografía y angioplastia de emergencia mientras se realizan las compresiones.
El uso de los dispositivos de compresiones mecánicas podría ser considerado cuando se implementa bajo un protocolo de oxigenación por membrana extra-corpórea (ECMO, por sus siglas en inglés). La colocación del equipo de ECMO podría requerir el uso de compresiones mecánicas. El uso de RCP extracorpóreo (ECPR) podría ser considerado en pacientes que tienen una etiología sospechada potencialmente corregible mientras se realiza el ECMO.
En cualquier caso, el protocolo de colocación del dispositivo de compresiones mecánicas y/o el protocolo de implementación de ECPR tiene que buscar minimizar las interrupciones de las compresiones en todo momento, especialmente mientras se está colocando.
Referencias
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. ECCguidelines.heart.org.
American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation. ECCguidelines.heart.org
Esta recomendación es clase I. Esto quiere decir “fuerte” porque el beneficio supera por mucho los riesgos.
