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Paro cardiaco por intoxicación con digoxina: Actualización 2023 de guías de ACLS

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La American Heart Association publicó un documento con recomendaciones específicas para el manejo del paciente en paro cardiaco por intoxicación. Este artículo repasará las principales recomendaciones.

Este es el quinto episodio de una serie de episodios relacionados al manejo del paro cardiaco por envenenamientos. En este episodio discutimos el manejo de la intoxicación por digoxina.

Índice terapéutico de la digoxina

El índice terapéutico mide la seguridad de un medicamento.

Un medicamento con un índice terapéutico reducido significa que es necesario mantener una concentración muy precisa en la sangre. De lo contrario, no es suficiente para ser efectiva, o se vuelve tóxica.

Según la farmacocinética y farmacodinamia, para que un medicamento sea efectivo, el cuerpo tiene primero que absorberlo a la circulación. Una vez en la circulación, el cuerpo va a metabolizarlo hasta eliminarlo completamente.

Luego de un tiempo determinado, la dosis que queda en el cuerpo ya deja de ser efectiva. Si es necesario mantener una concentración constante en la sangre, entonces es necesario seguir administrando otras dosis a intervalos definidos para asegurar que el cuerpo siga teniendo un suplido constante de la droga para reemplazar lo que se va eliminando.

La digoxina tiene un índice terapéutico muy reducido. Quiere decir que es necesario administrar una cantidad precisa del medicamento y medir cuánto es el nivel en la sangre para evitar correr el riesgo de haber administrado demasiado.

La digoxina se excreta a través de los riñones. Si un paciente desarrolla fallo renal agudo, pudiera tener un aumento clínicamente significativo de los niveles de digoxina.

Medicamentos que alteran la fracción libre de la digoxina

Disminución del efecto de la digoxina

  • Carbamazepine, fosfenitoína y fenobarbital
  • Rifampin

Aumento del efecto de la digoxina

  • Amiodarona, carvedilol, ranozaline, ticagrelol
  • Verapamil, tacrolimus, cyclosporine
  • Azitromicina, eritromicina y claritromicina
  • Fungicidas azoles

Signos y síntomas de la intoxicación por digoxina

La intoxicación con digoxina puede producir una amplia gama de signos y síntomas gastrointestinales, neurológicos y cardiacos:

  • Signos cardiacos
    • Cambios en el segmento ST (La descripción clásica del EKG del paciente con intoxicación con digoxina es una depresión del segmento ST con una curva cóncava.)
    • Cambios en el intervalo QTc
    • Taquicardia atrial
    • Taquicardia nodal
    • Taquicardia ventricular (especialmente taquicardia ventricular bidireccional)
    • Bradicardia y bloqueo AV (1er grado y 2ndo grado Tipo 1)
    • Bigeminismo ventricular
    • Fibrilación ventricular o asístole
  • Signos gastrointestinales (intoxicación aguda)
    • Anorexia
    • Náusea
    • Vómitos
    • Diarrea
    • Disturbios visuales (color amarillo o verde)
  • Signos neurológicos (intoxicación crónica)
    • Confusión
    • Debilidad
    • Síncope
    • Convulsiones
  • Hiperkalemia
    • Nota: La hipokalemia (causada, por ejemplo, por el uso de diuréticos) puede causar toxicidad por digoxina.
    • Si el paciente tiene hipokalemia, pudiera ser necesario suplementar con potasio si se va a usar anticuerpos antidigoxina porque estos van a bajar los niveles de potasio aún mas.

Si el paciente toma digoxina, es posible que los signos y síntomas que ve sea por la digoxina.

La hiperkalemia por digoxina

La intoxicación por digoxina puede causar hiperkalemia, pero el mecanismo de la hiperkalemia inducida por digoxina es diferente al mecanismo de la hiperkalemia por otras causas. Por lo tanto, el manejo es diferente.

Mecanismo de hiperkamia por digoxina

Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio en las células cardiacas.

El movimiento de calcio hacia afuera de la célula depende del movimiento de sodio. Los glucósidos cardiacos inhiben la bomba de sodio y potasio, por lo tanto están inhibiendo el movimiento de sodio.

La inhibición de la bomba de sodio y potasio produce que el potasio deje de entrar a la célula, acumulándose afuera (hiperkalemia).

La bomba de sodio y potasio no produce un balance eléctrico perfecto, por lo que el cuerpo recurre al movimiento de sodio y calcio para completar la repolarización. Al dejar de funcionar la bomba de sodio y potasio, aumentan los niveles de calcio dentro de la célula. Normalmente, este aumento en la concentración de calcio produce un aumento en la fuerza de contractilidad del músculo cardiaco. En teoría, y una muy limitada evidencia, si se inyecta más calcio para tratar la hiperkalemia, se puede agravar los niveles ya elevados de calcio dentro de la célula y se puede producir una contracción continua (contracción tetánica) que lleva a paro cardiaco.

Aunque esto es un riesgo teórico, no hay mucha data que apoye la teoría y tampoco hay mucha data de que el calcio apoye este tipo de hiperkalemia porque el mecanismo es diferente.

Manejo de la hiperkalemia por digoxina

El manejo de la hiperkalemia por inducida por digoxina consiste primariamente en la administración de anticuerpos antidigoxina.

Consulte al Centro de Control de Envenenamientos

En los Estados Unidos y Puerto Rico, 1-800-222-1222.

Algunos pacientes con ingestas recientes (< 1 hr) pudieran beneficiarse del uso de carbón activado. Pero, en general, el manejo se centra alrededor del uso de los anticuerpos antidigoxina.

Recomendaciones de la American Heart Association para paro cardiaco por intoxicación con digoxina

  • Recomendamos la administración de anticuerpos antidigoxina para envenenamientos con digoxina o digitoxina. (Clase de recomendación: 1, Nivel de evidencia: B-NR)
  • Es razonable administrar anticuerpos antidigoxina para envenenamiento por sapo bufo o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2a, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar anticuerpos antidigoxina para tratar envenenamientos por glicósidos cardiacos que no sean digoxina, digitoxina, sapo bufo, o adelfa amarilla. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar atropina para bradidisritmias causadas por digoxina y otros envenenamientos por glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar un marcapasos eléctrico para tratar bradidisritmias debido a envenenamiento por digoxina y otros glicósidos cardiacos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD)
  • Puede ser razonable administrar lidocaína, fenitoína, o bretilio para tratar disritmias ventriculares causadas por digitálicos y otros glicósidos cardiacos hasta que se pueda obtener anticuerpos antidigitálicos. (Clase de recomendación: 2b, Nivel de evidencia: C-LD).
  • No recomendamos el uso de hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, o plasmaféresis para tratar envenenamiento por digoxina. (Clase de recomendación: 3: no beneficio, Nivel de evidencia: B-NR)

Referencias

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, Babu KM, Cao D, Hoffman RS, Hoyte CO, Mazer-Amirshahi ME, Stolbach A, St-Onge M, Thompson TM, Wang GS, Hoover AV, Drennan IR; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001161

Digoxin Toxicity
Digoxin Effect
Calcium, Digoxin Toxicity and ‘Stone Heart’ Theory
Cardiac glycoside poisoning (including digoxin)
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112: ¿Cómo desfibrilar la fibrilación ventricular refractaria?

fibrilación ventricular refractaria

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En este episodio vamos a hablar del estudio Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation (Estrategias de Desfibrilación para Fibrilación Ventricular Refractaria, DOSE VF) que demostró que los pacientes que reciben un desfibrilación en secuencia doble y/o un cambio en el vector, tienen mayor probabilidad de éxito cuando tienen fibrilación ventricular refractaria.

Decimos que algo es “refractario” a tratamiento cuando no responde a las medidas estándares. En el caso de la fibrilación ventricular refractaria, nos referimos a los pacientes que persisten en fibrilación ventricular a pesar de haber recibido varias descargas y medicamentos dirigidos a ayudar a convertir el ritmo.

¿Qué hacer cuando las recomendaciones tradicionales no funcionan para revertir el paciente en fibrilación ventricular refractaria?

Estudio DOSE VF

Población de pacientes

  • Recibieron terapia estándar (epinefrina, amiodarona y están intubados)
  • Un mínimo de 3 descargas eléctricas
  • Siguen en fibrilación ventricular o TV sin pulso

Intervención

  1. Desfibrilación en secuencia doble (antero-lateral + antero-posterior)
  2. Desfibrilación con cambio de vector (antero-posterior)

Comparación

  1. Desfibrilación estándar (antero-lateral)

Resultados esperados

  • Resultado primario
    • Sobrevivencia al egreso del hospital
  • Resultados secundarios
    • Terminación de la fibrilación ventricular
    • Retorno de circulación espontánea
    • Escala Modificada de Ranking (MRS) ≤ 2

¿Qué encontraron?

El estudio reclutó 405 pacientes en Canadá con fibrilación ventricular refractaria.

Para el resultado primario de sobrevivencia a egreso del hospital, los hallazgo de tratamiento estándar, cambio de vector y desfibrilación en secuencia doble fueron: 13.3% vs. 21.7% vs. 30.4% (p = 0.009).

Para los resultados secundarios, en el mismo orden:

  • Terminación de la fibrilación ventricular: 67.6% vs. 79.9% vs. 84.0%
  • Retorno de circulación espontánea: 26.5% vs. 35.4% vs. 46.4%
  • Puntuación MRS ≤2: 11.2% vs. 16.2% vs. 27.4%

La desfibrilación en secuencia doble tuvo un efecto positivo en todos los resultados tanto primarios como secundarios para pacientes con fibrilación ventricular refractaria.

El cambio en el vector fue positivo para todos los resultados excepto para egreso con un estado neurológico de igual o menos de 2 en la Escala Modificada de Rankin.

Lógica detrás de la descarga doble y el cambio en vector

Para que una descarga eléctrica sea exitosa en terminar la fibrilación ventricular (desfibrilar el corazón), la descarga tiene que cubrir la totalidad del ventrículo.

Quizás muchos tenemos la idea de que la descarga cubre una gran cantidad de territorio de la cavidad toracica. Por ejemplo, estamos acostumbrados a oir la orden de alejarnos para no recibir la descarga, etc. Pero la realidad del caso es que la energía viaja en dirección de un electrodo al otro en línea recta, y las zonas que están más lejos de esa línea recta no reciben la misma cantidad de energía.

La realidad del caso es que el ventrículo necesita que la energía viaje a través de todo el ventrículo. Tiene que haber corriente presente en todo el miocardio. Según el Dr. Dorian, cuando la desfibrilación falla, ocurre porque falla en la región donde hay menor gradiente o densidad de voltaje, el área que está más lejos de una línea recta entre los dos parchos.

Los electrofisiólogos han utilizado exitosamente la estrategia de cambio de vector y descargas simultáneas para las cardioversiones de fibrilación atrial. Aunque la fibrilación ventricular no es lo mismo que la fibrilación atrial, y la descarga en el laboratorio de electrofisiología no es lo mismo que la descarga fuera del hospital, la teoría detrás de cambiar la posición de los parches está bien fundamentada.

La técnica de desfibrilación en secuencia doble data desde mediados de los años 2000 cuando los doctores José Cabañas y Brent Myers en Wake County EMS comenzaron a probarlo y lo propusieron como terapia alternativa en el 2015.

50% de RCE solamente con SVB/BLS

Debido a que el estudio incluyó proveedores de soporte vital básico, no todos los pacientes recibieron soporte vital avanzado de inicio. De 31 pacientes que solamente recibieron SVB/BLS, los resultados de la terapia estándar, cambio de vector, y desfibrilación en secuencia doble son:

  • Terminación de la fibrilación (total 87.1%)
    • 83.3% – Estándar
    • 80.0% – Cambio de vector
    • 93.3% – Secuencia doble
  • Retorno de circulación espontánea (total 58%)
    • 50.0% – Estándar
    • 30.0% – Cambio de vector
    • 80.0% – Secuencia doble
  • Sobrevivencia (total 50%)
    • 50.0% – Estándar
    • 22.2% – Cambio de vector
    • 66.7% – Secuencia doble
  • Puntuación MRS ≤2 (total 92.9%)
    • 100.0% – Estándar
    • 100.0% – Cambio de vector
    • 88.9% – Secuencia doble

¿Por qué esos resultados están tan bonitos? ¿Po que, po que, po que?

Desde hace mucho tiempo sabemos que el éxito del manejo del paro cardiaco es multi-factorial y desproporcionadamente inclinado a favor de llevar a cabo la técnica de RCP casi a la perfección.

La edad promedio fue 64 y el 84% fueron hombres.

Un 68% de los paros cardiacos fueron presenciados y el 58% recibió RCP por testigos.

  • Tiempo medio de llamada a primera descarga
    • 10.2 min – Estándar
    • 10.4 min – Cambio de vector
    • 10.2 min – Secuencia doble
  • Pausa pre-descarga
    • 6.5 seg – Estándar
    • 6.1 seg – Cambio de vector
    • 6.4 seg – Secuencia doble
  • Pausa pos-descarga
    • 4.8 seg – Estándar
    • 5.2 seg – Cambio de vector
    • 4.5 seg – Secuencia doble
  • Frecuencia de las compresiones
    • 109.8 por minuto – Estándar
    • 111.1 por minuto – Cambio de vector
    • 111.7 por minuto – Secuencia doble
  • Profundidad de las compresiones
    • 6.0 cm – Estándar
    • 5.9 cm – Cambio de vector
    • 5.7 cm – Secuencia doble
  • Fracción de compresión torácica
    • 83.1% – Estándar
    • 80.8% – Cambio de vector
    • 79.1% – Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta RCE
    • 14.8 min – Estándar
    • 15.8 min – Cambio de vector
    • 14.0 min – Secuencia doble
  • Tiempo medio desde llegada hasta salida de la escena
    • 25.0 min – Estándar
    • 27.5 min – Cambio de vector
    • 26.5 min – Secuencia doble
  • Epinefrina administrada
    • 94.9% – Estándar
    • 92.4% – Cambio de vector
    • 85.6% – Secuencia doble
  • Anti-arrítmico administrado
    • 80.9% – Estándar
    • 73.6% – Cambio de vector
    • 73.6% – Secuencia doble
  • Intubación prehospitalaria
    • 38.2% – Estándar
    • 50.0% – Cambio de vector
    • 42.4% – Secuencia doble

Del dicho al hecho hay un gran trecho.

No es fácil decirlo y mucho menos hacerlo.

  • RCP de alta calidad a nivel individual
    • Deficiencias de la simulación crean cicatrices por el adiestramiento
      • Colocación incorrecta de los electrodos
      • RCP simulada
  • Incorporar las herramientas guías (metrónomos, guía del monitor, etc.)
    • No usarlas en la clase y esperar que de forma mágica la sepan usar.
  • Coreografía entre los integrantes del equipo de trabajo
    • Estar certificado no es lo mismo que estar credencializado.
    • Si no tienes la coreografía correcta, se pierde todo el beneficio.
    • No se trata de cómo tú lo haces individualmente, sino de cómo el equipo completo lo ejecuta al unísono.

Este es un ejemplo de la importancia de una dirección médica efectiva. Podemos asumir que todos los proveedores del sistema estén certificados en BLS y ACLS. Eso no es suficiente para lograr esto.

El curso es el primer paso necesario para poder validar las competencias a través de prácticas destinadas a dominar la coreografía.

El curso puede lograr mucho si se lleva a cabo apropiadamente, o puede ser una pérdida de tiempo si no incluye nada de esto.

¿Un problema auto-infligido?

Existe data que dice que la posición de electrodos antero-lateral es igual de efectiva que la posición antero-posterior. Esta es la base para que las guías del 2010 de la AHA digan que pueden usarse ambas.

No obstante, hay una diferencia importante entre lo que dice el papel y lo que se enseña y se practica.

El parcho que va en el ápice del corazón debe ir cerca de la linea axilar media o axilar posterior.

Por vagancia o desconocimiento, muchos proveedores colocan los parches mucho más cerca de la línea axilar anterior, o incluso midclavicular, lo que sugiere una desfibrilación anterior-anterior que es mucho menos efectiva porque deja la parte posterior del corazón descubierta y el ventrículo izquierdo del corazón queda predominantemente posterior. Esto puede representar que más del 50% del corazón no se desfibrile con la descarga.

Por lo tanto, la colocación de los parches es crucial y tiene que ser practicada hasta el punto en que sea dominada.

Cómo implementar secuencia doble y cambio en el vector

Aunque este tema se está experimentando desde hace más de 15 años, todavía no habíamos tenido un estudio tan importante como este. Por tal razón, todavía no está en las guías. Al momento de este episodio, estamos todavía en el proceso de que ILCOR lo publique como recomendación en su próximo consenso sobre ciencia y luego los diferentes concilios, incluyendo la American Heart Association, decidir si adoptarlo o no.

¿Dos desfibriladores?

No hay que tener dos desfibriladores en una ambulancia. No obstante, no sería inusual que dos desfibriladores estén presentes si dos unidades responden. En adición, se puede usar un DEA y un desfibrilador manual.

En áreas rurales donde no cuenten con un DEA y solamente tengan un solo desfibrilador, la mejor alternativa sería realizar un cambio del vector.

Descarga en secuencia doble no es lo mismo que simultánea

A diferencia de otros protocolos, la administración en secuencia doble no es simultánea. Tiene un breve retraso de fracción de un segundo, quizás no más de 2 segundos en total.

Esto es un dato importante por dos razones. En primer lugar, no hubo ningún reporte de quemaduras en la piel de los pacientes por niveles altos de energía.

Segundo, no daña los equipos de desfibrilación y sus garantías.

Tercero, de acuerdo con uno de los autores del estudio, el cardiólogo electrofisiólogo Paul Dorian potencialmente provee un mecanismo donde la primera descarga altera el ritmo subyacente de tal forma que permite que la segunda descarga sea más efectiva.

De la célula a los sistemas

Aunque la célula es la unidad funcional más pequeña que lleva a cabo todas las funciones de un ser viviente, la célula no logra mucho si no está unida a otras que hacen lo mismo. Muchas células iguales hacen un tejido. Diferentes tejidos, con funciones específicas, hacen órganos. Varios órganos combinados entre sí componen sistemas. Los sistemas son los que nos permiten vivir.

De igual forma, cada proveedor es la unidad funcional más pequeña, pero por sí solo no logra el éxito del manejo de estos pacientes.

Desde el punto de vista del sistema, es necesario que la dirección médica se asegure que el personal está debidamente adiestrado y eso puede requerir llevar a cabo adiestramientos adicionales.

Los sistemas deben incorporar un protocolo de activación que le de prioridad a los casos donde se sospeche que hay un paro cardiaco y:

  1. Proveer instrucciones pre-arribo de RCP usando solo las manos y uso de un DEA
  2. Activar de inicio más de un recurso (los paros cardiacos requieren mucho personal y equipos)
  3. Usar un récord médico electrónico que permita adquirir data en tiempo real sobre las intervenciones para poder tener una bitácora confiable

La adquisición de data sobre las ejecutorias es crucial. No todos los sistemas pueden tener esos números. A veces, por más que se esfuercen, es realmente difícil. Eso fue lo que ocurrió con el estudio DOSE VF al final. La reducción y desgaste del personal hizo que hubieran retrasos significativos en los tiempos de respuesta. Esto provocó que, en esencia, estuvieran comparando la intervención estándar contra la misma intervención estándar, por lo que se decidió suspender el estudio. Aunque esto ha sido señalado como una limitación del estudio que pudo haber enmascarado el que haya un resultado positivo. El hecho de que, en efecto, hubo un resultado positivo a pesar de la limitación de haber tenido que terminar tempranamente el estudio es un punto importante.

¿Y ahora qué ante la fibrilación ventricular refractaria?

El estudio DOSE VF no dice que debemos comenzar a realizar desfibrilación en secuencia doble o cambio en el vector desde la primera descarga.

Simplemente dice qué debemos hacer cuando la terapia inicial ha fallado (3 intentos fallidos).

Lo primero que tenemos que hacer es asegurarnos que no se afecte la calidad de la RCP intentando cualquier terapia (desfibrilación, intubación de la vía aérea durante el paro cardiaco, medicamentos, y otros distractores).

Lo segundo que tenemos que hacer es asegurarnos que estamos desfibrilando adecuadamente. Si los electrodos están colocados erróneamente, es más probable que la descarga falle. Hay evidencia que dice que la desfibrilación antero-lateral es igual de efectiva… si se hace correctamente.

Lo tercero que debemos comenzar a hacer desde ya es a entender que no debemos fallar en lo mismo una, otra y otra vez sin implementar un cambio en la estrategia o la táctica. Esto aplica no solamente para la desfibrilación sino también para la intubación en el paro cardiaco.

El estudio DOSE VF cambia la práctica de qué hacer cuando el paciente no convierte luego de 3 descargas.

En un futuro, queda por verse cuál de las dos técnicas es superior: desfibrilación en secuencia doble versus cambio en vector. Este estudio no midió esto, y el número de pacientes en el estudio dificulta este análisis.

Referencias

  1. Cabañas JG, Myers JB, Williams JG, De Maio VJ, Bachman MW. Double Sequential External Defibrillation in Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation: A Report of Ten Cases. Prehosp Emerg Care. 2015 January-March;19(1):126-130. doi: 10.3109/10903127.2014.942476. Epub 2014 Sep 22. PMID: 25243771.
  2. Cheskes S, Dorian P, Feldman M, McLeod S, Scales DC, Pinto R, Turner L, Morrison LJ, Drennan IR, Verbeek PR. Double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation: The DOSE VF pilot randomized controlled trial. Resuscitation. 2020 May;150:178-184. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.02.010. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32084567.
  3. Morgenstern, J. Dose VF: A double sequential defibrillation game changer?, First10EM, November 8, 2022. Available at:
    https://doi.org/10.51684/FIRS.128926
  4. Webinar con los autores
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110: ILCOR 2022 – Consenso sobre la ciencia y recomendaciones de tratamiento de paro cardiaco y primeros auxilios

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El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) es el organismo internacional que evalúa la ciencia disponible y emite recomendaciones sobre la resucitación de pacientes en paro cardiaco. Los integrantes de ILCOR representan los diferentes concilios de resucitación en el mundo. Los concilios emiten sus propias guías, basadas en las recomendaciones de ILCOR.

La revisión anual de la ciencia no es una revisión de todos los temas, sino solamente de aquellas preguntas clínicas que necesitan revisión y/o hay alguna evidencia nueva que justifique un cambio en la recomendación, o simplemente un cambio en el nivel de la recomendación.

A veces un tema se vuelve a verificar cuando es prudente incluir los resultados de algún estudio importante reciente. Los estudios no tienen que sugerir un cambio para ser importantes.

Usted puede (y debe) leer el documento completo aquí. El documento completo explica el análisis detrás de las recomendaciones y los estudios que fueron considerados en la discusión.

Dependiendo de los hallazgos, los diferentes concilios (ej. la American Heart Association) pueden entonces emitir actualizaciones a sus respectivas guías de acuerdo con las recomendaciones de ILCOR.

Tratamiento en escena versus RCP durante transporte

Sugerimos que los proveedores realicen la resucitación en la escena en vez de realizar el transporte mientras se resucita, a menos que haya una indicación apropiada para justificar el transporte (ej. oxigenación a través de membrana extracorpórea). (Recomendación débil, evidencia de muy baja certeza).

  • Aumento en riesgo de lesiones para los rescatadores.

Ahogamiento

  • Las ventilaciones son importantes.
  • Público general: comiencen con compresiones.
  • Profesionales de la salud: comiencen con ventilaciones.
  • Comenzar con las compresiones primero NO supone un retraso significativo.

Temperatura pos-paro cardiaco

Sugerimos activamente prevenir la fiebre mediante establecer una meta de temperatura igual o menor a 37.5 grados centígrados para pacientes comatosos luego del retorno de circulación espontánea. (Recomendación débil, baja certeza de evidencia)

Se sugiere estandarizar la nomenclatura para evitar usar un término que esté vinculado directamente con un protocolo en específico (TTM/MET):

  • Control de temperatura con hipotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura por debajo del parámetro normal.
  • Control de temperatura con normotermia: control activo de temperatura con una meta de temperatura en el rango normal.
  • Control de temperatura con prevención de fiebre: monitoreo de la temperatura y activamente prevenir y tratar la temperatura que esté por encima del rango normal.
  • Ningún control de temperatura: ninguna estrategia de control activo de la temperatura.

Sonografía durante el paro cardiaco

Sugerimos en contra del uso rutinario de sonografía (POCUS) durante la RCP para diagnosticar causas reversibles del paro cardiaco (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

Sugerimos que, si la sonografía puede ser realizada por personal experimentado sin interrumpir la RCP, pueda ser considerada como una herramienta diagnóstica adicional cuando hay sospecha clínica presente para una causa reversible (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

Cualquier uso de sonografía diagnóstica durante RCP debe ser cuidadosamente considerada y sopesada ante el riesgo de interrumpir las compresiones torácicas y malinterpretar los hallazgos sonográficos (declaración de mejores prácticas).

En un estudio del 2017, el uso de sonografía durante el paro cardiaco estaba asociado a interrupciones de 21 segundos en promedio.

DEA en los niños e infantes.

No significa que no se usen. Hay pocos estudios que documentan que un DEA se haya colocado y/o descargado en niños.

Los diferentes concilios pueden tomar decisiones sobre sus respectivas guías.

Posición de recuperación

Colocar al paciente en posición de recuperación.

La posición de recuperación no debe afectar la habilidad de verificar la vía aérea, respiración y circulación. Si se dificulta evaluar al paciente, es mejor colocarlo en posición supina.

Referencias

2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces
Myra H. Wyckoff, MD, Robert Greif, MD, MME, Peter T. Morley, MBBS, Kee-Chong Ng, MBBS, Mmed(Peds), Theresa M. Olasveengen, MD, PhD, Eunice M. Singletary, MD, Jasmeet Soar, MA, MB, BChir, Adam Cheng, MD, Ian R. Drennan, ACP, PhD, Helen G. Liley, MBChB, Barnaby R. Scholefield, MBBS, MRCPCH, PhD, Michael A. Smyth, BSc(Hons), MSc, PhD, Michelle Welsford, MD, BSc, David A. Zideman, LVO, QHP(C), MBBS, Jason Acworth, MBBS, FRACP(PEM), Richard Aickin, MBChB, Lars W. Andersen, MD, MPH, PhD, DMSc, Diane Atkins, MD, David C. Berry, PhD, MHA, Farhan Bhanji, MD, MSc(Ed), Joost Bierens, MD, PhD, MCDM, MCPM, Vere Borra, PhD, Bernd W. Böttiger, MD, ML, DEAA, Richard N. Bradley, MD, Janet E. Bray, RN, PhD, Jan Breckwoldt, MD, MME, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Jestin N. Carlson, MD, MS, Pascal Cassan, MD, Maaret Castrén, MD, PhD, Wei-Tien Chang, MD, PhD, Nathan P. Charlton, MD, Sung Phil Chung, MD, PhD, Julie Considine, RN, PhD, Daniela T. Costa-Nobre, MD, MHS, PhD, Keith Couper, RN, PhD, Thomaz Bittencourt Couto, MD, PhD, Katie N. Dainty, MSc, PhD, Peter G. Davis, MBBS, MD, Maria Fernanda de Almeida, MD, PhD, Allan R. de Caen, MD, Charles D. Deakin, MA, MD, Therese Djärv, MD, PhD, Michael W. Donnino, MD, Matthew J. Douma, PhD(c), MN, RN, Jonathan P. Duff, MD, Cody L. Dunne, MD, Kathryn Eastwood, PhD, BParamedicStud, BNurse, Walid El-Naggar, MD, Jorge G. Fabres, MD, MSPH, Joe Fawke, MBChB, Judith Finn, PhD, RN, Elizabeth E. Foglia, MD, MA, MSCE, Fredrik Folke, MD, PhD, Elaine Gilfoyle, MD, MMEd, Craig A. Goolsby, MD, MEd, Asger Granfeldt, MD, PhD, DMSc, Anne-Marie Guerguerian, MD, PhD, Ruth Guinsburg, MD, PhD, Karen G. Hirsch, MD, Mathias J. Holmberg, MD, MPH, PhD, Shigeharu Hosono, MD, PhD, Ming-Ju Hsieh, MD, MSc, PhD, Cindy H. Hsu, MD, PhD, Takanari Ikeyama, MD, Tetsuya Isayama, MD, MSc, PhD, Nicholas J. Johnson, MD, Vishal S. Kapadia, MD, MSCS, Mandira Daripa Kawakami, MD, PhD, Han-Suk Kim, MD, PhD, Monica Kleinman, MD, David A. Kloeck, MBBCh, FCPaed, Crit Care (SA), Peter J. Kudenchuk, MD, Anthony T. Lagina, MD, Kasper G. Lauridsen, MD, PhD, Eric J. Lavonas, MD, MS, Henry C. Lee, MD, MS, Yiqun (Jeffrey) Lin, MD, MHSc, PhD, Andrew S. Lockey, MBChB, PhD, Ian K. Maconochie, MBBS, LMSSA, PhD, R. John Madar, MBBS, Carolina Malta Hansen, MD, PhD, Siobhan Masterson, PhD, Tasuku Matsuyama, MD, PhD, Christopher J.D. McKinlay, MBChB, PhD, DipProfEthics, Daniel Meyran, MD, Patrick Morgan, MBChB, DipIMC, RCSEd, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Vinay Nadkarni, MD, Firdose L. Nakwa, MBBCh, MMed (Paeds), Kevin J. Nation, NZRN, Ziad Nehme, , PhD, Michael Nemeth, MA, Robert W. Neumar, MD, PhD, Tonia Nicholson, MBBS, BScPsych, Nikolaos Nikolaou, MD, Chika Nishiyama, RN, DrPH, Tatsuya Norii, MD, Gabrielle A. Nuthall, MBChB, Brian J. O’Neill, MD, Yong-Kwang Gene Ong, MBBS, MRCPCH, Aaron M. Orkin, MD, MSc, PHH, PhD, Edison F. Paiva, MD, PhD, Michael J. Parr, MBBS, Catherine Patocka, MDCM, MHPE, Jeffrey L. Pellegrino, PhD, MPH, Gavin D. Perkins, MBChB, MMEd, MD, Jeffrey M. Perlman, MBChB, Yacov Rabi, MD, Amelia G. Reis, MD, PhD, Joshua C. Reynolds, MD, MS, Giuseppe Ristagno, MD, PhD, Antonio Rodriguez-Nunez, MD, PhD, Charles C. Roehr, MD, PhD, Mario Rüdiger, MD, PhD, Tetsuya Sakamoto, MD, PhD, Claudio Sandroni, MD, Taylor L. Sawyer, DO, Med, Steve M. Schexnayder, MD, Georg M. Schmölzer, MD, PhD, Sebastian Schnaubelt, MD, Federico Semeraro, MD, Markus B. Skrifvars, MD, PhD, Christopher M. Smith, MD, MSc, Takahiro Sugiura, MD, PhD, Janice A. Tijssen, MD, MSc, Daniele Trevisanuto, MD, Patrick Van de Voorde, MD, PhD, Tzong-Luen Wang, MD, PhD, JM, Gary M. Weiner, MD, Jonathan P. Wyllie, MBChB, Chih-Wei Yang, MD, PhD, Joyce Yeung, PhD, MBChB, Jerry P. Nolan, MBChB, Katherine M. Berg, MD

 

In’t Veld, M. A. H., Allison, M. G., Bostick, D. S., Fisher, K. R., Goloubeva, O. G., Witting, M. D., & Winters, M. E. (2017). Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation, 119, 95-98.

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57: Paro cardiaco: ¿RCP solo en la escena o transporte con RCP?

paro cardiaco rcp en la escena o transportar

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Postulado: El destino del paciente se decide en el momento y lugar donde ocurrió el paro cardiaco. En el caso de un evento fuera del hospital, el paciente vive o muere en la escena.

En la atención prehospitalaria existen dos tipos de pacientes solamente: aquellos que necesitan transporte inmediato y aquellos que necesitan tratamiento inmediato. Entender la diferencia entre ambos, y saber reconocer cuándo se está frente a cada uno, marca la diferencia entre un sistema maduro y un sistema inmaduro.

El objetivo de este artículo NO es el desacreditar la capacidad de las personas que día a día intentan atender a las víctimas de muerte súbita. Más bien, es un intento por mostrar cómo apreciar la calidad del esfuerzo a la mano versus el esfuerzo potencial en un lugar mítico llamado hospital.

Este artículo es parte de una trilogía.

Mito: Todos los médicos saben resucitar al paciente.

Todos los hospitales que cuentan con una sala de emergencia deberían estar asistidos por un médico especialista en medicina de emergencia. Desafortunadamente esto no es siempre así por distintas razones que no vamos a discutir aquí. Partiendo del hecho de que la resucitación de un paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencias, la persona que ha sido entrenada en la forma maestra de llevar a cabo la resucitación del paciente

Los cursos de educación continua (BLS, ACLS, PALS, ATLS, PHTLS, AMLS, GEMS, y Etcétera Life Support) son precisamente eso: educación continua. Algo está mal cuando la preparación que tiene una persona llamada a responde a este tipo de emergencia se basa exclusivamente en lo que puede aprender en cursos breves.

La preparación debe ser mayor, pero no hay tiempo para poderla dominar en la escuela de medicina. Un médico general sabe el equivalente de una pulgada de profundidad en un lago de una milla de ancho.

Lamentablemente en muchas circunstancias, algunas salas de emergencias (o urgencias) que acostumbran ver pacientes de baja agudeza y severidad no cuentan con médicos especialistas en medicina de emergencia.

Sería ilógico pensar que el paramédico sabe más que el médico acerca de la resucitación del paciente. Pasa lo mismo: programas académicos de baja calidad gradúan paramédicos sin las competencias adecuadas. Aquellos que si tienen las competencias, las van perdiendo cuando se van a trabajar en compañías de ambulancias que no atienden casos severos frecuentemente.

Pero, de la misma forma que hay médicos competentes, hay paramédicos competentes. El paramédico no tiene el alcance de práctica que tiene el médico. Sabe el equivalente una milla de profundidad en un lago de una pulgada de ancho… pero esa milla de profundidad tiene que incluir la resucitación efectiva del paciente.

La resucitación del paciente es una de las destrezas que definen la práctica de la medicina de emergencia, provista dentro o fuera de un hospital.

Es posible que el cuidado provisto por el paramédico sea inferior, igual o superior al provisto en la sala de emergencias. Decida usted cuál es el nivel de cuidado que usted le provee a sus pacientes y procure una forma de medir sus ejecutorias. Si no mide, no puede mejorar.

Mito: El equipo intrahospitalario está más preparado que el prehospitalario 

La resucitación cardiopulmonar es un deporte en equipo. Los mejores equipos de resucitación a veces son entre 6-10 personas debido a lo intenso de los múltiples procesos que ocurren simultáneamente. Esto puede ser un reto tanto para los equipos prehospitalarios como los intrahospitalarios.

Los equipos prehospitalarios pueden valerse de ayuda proveniente de los bomberos, unidades de rescate, policía, y otras ambulancias. Los equipos intrahospitalarios pueden valerse de ayuda de otros médicos, enfermeros y terapistas respiratorios que se encuentren en otras áreas del hospital. Es responsabilidad de cada sistema identificar de dónde saldrán estos recursos de forma rápida y efectiva.

Tenga mucho cuidado con las orquestas de un solo hombre.

el manejo del paro cardiaco no debe ser una orquesta de un solo hombreEl éxito del manejo del paciente en paro cardiaco requiere un equipo ordenado y coordinado.

Mi mejor analogía siempre es la de una orquesta. Probablemente todos los integrantes de las principales orquestas del mundo son profesores de cómo tocar su respectivo instrumento. El director no está ahí para instruirlos en cómo tocar su instrumento, sino para coordinar cuándo le toca a quién. De igual manera, todo el que participa en el equipo de trabajo en una resucitación tiene que saber qué es lo que hay que hacer. El líder del equipo de reanimación coordina cuándo se realizan las intervenciones y vela que se estén realizando correctamente. Si el líder tiene que realizarlas, se convierte en una banda de un solo hombre.

Aún las mejores orquestas del mundo necesitan ensayar antes de la presentación. Imagínese que simplemente se juntan el día de la presentación sin haber ensayado antes. Probablemente el resultado final será desastroso, no porque no sabían cómo tocar sus instrumentos, sino porque no sabían trabajar como un equipo de trabajo. De la misma manera, los equipos de reanimación tienen que practicar juntos. No es realista pensar que los equipos se juntan de momento sin haber practicado juntos y esperen que todo fluya bien. Si pudieran medir las ejecutorias objetivamente, se dará cuenta que los equipos que no han ensayado juntos necesitan mejorar algunos aspectos críticos de la reanimación.

Un punto implícito bien importante es que las destrezas de liderato de equipo son independientes de las destrezas clínicas. Por lo tanto requieren ser practicadas de forma separada. Ser un buen enfermero, médico o paramédico no significa que puede trabajar en equipo o liderar un equipo de reanimación. Esto es una destreza que se tiene que aprender.

Por ende, quisiéramos pensar que todos los hospitales están preparados, pero la realidad es que no todos los hospitales van a tener los mismos recursos y es posible que el cuidado que se estaba proveyendo se específicamente lo que el paciente necesita. Sustituir un cuidado de alta calidad por un cuidado de pésima  calidad (durante el transporte) para obtener un cuidado de baja calidad en un hospital pobremente capacitado no suena como un buen plan para el paciente.

Mito: El hospital cuenta con más recursos.

Ya discutimos el problema a nivel del médico líder, y el problema desde el punto de vista del equipo de trabajo. Ahora veamos

DEPENDE.

Contéstese estas preguntas:

  • ¿Cuál es la causa del paro cardiaco?
  • ¿Cuál es el tratamiento específico y definitivo de esa causa?
  • ¿Dónde se consigue este tratamiento?
  • ¿Qué debemos hacer entre ahora y el lograr el tratamiento específico definitivo?

¿Qué necesita usted para entender cuál es el problema del paciente?

Si está en su control aplicar este tratamiento, ¡hágalo ahora mismo! Si usted no puede hacerlo, su trabajo es conseguir a la(s) persona(s) que lo puedan hacer. Es posible que esto requiera transportar el paciente.

El problema a veces es entender cuál es el problema.

El retroscopio siempre tiene visión 20/20. Esto quiere decir que al ver hacia atrás en el tiempo siempre podemos tener una mejor visión del problema y llegar a conclusiones acerca de lo que debió o no debió hacerse, y sobre las cosas que se pudieron haber hecho pero no se intentaron. Si en el momento de la verdad no se pensó en ese problema, o no se pudo entender cuál era el verdadero problema, es cuestión de suerte a veces el lograr el manejo ideal. Los algoritmos de cuidado son un esfuerzo por cubrir las principales causas reversibles (tanto desfibrilables como las no desfibrilables). Pero diagnosticar esas causas a veces puede ser un reto.

Hoy en día la sonografía está demostrando ser una tecnología bastante accesible, rápida y efectiva en ayudar a entender cuál es el problema que está llevando al colapso cardiovascular del paciente. Es tiempo de incluir la sonografía en más sistemas de atención de emergencia. La sonografía es nuestro nuevo estetoscopio. Algunas de las causas reversibles que la sonografía ayuda a descubrir incluye:

  • Hipovolemia
  • Pnemumotórax a tensión
  • Tamponada pericárdica

Mito: Todos los hospitales están preparados para atender un paro cardiaco.

DEPENDE. Depende de cuál es el problema y cuáles son los recursos disponibles en el lugar y minuto donde ocurrió el paro cardiaco.

El hecho de que el hospital esté preparado no significa el cuidado es mejor al que ya se estaba proveyendo.

Aunque en un mundo ideal sí debería serlo. El problema es que el tiempo de transporte con RCP de mala calidad predispone y condena el esfuerzo completo al fracaso. Más detalles de esto en el siguiente artículo.

Si tuviéramos todo el tiempo que necesitemos, ¿podemos corregir la causa?

Si usted pudiera instituir RCP mecánico y colocar al paciente en oxigenación a través de una membrana extracorporea (ECMO o ECPR), usted puede comprar tiempos indefinidos de reanimación. ¿Serviría de algo? Depende del problema específico del paciente.

Veamos ahora algunas de las causas reversibles y veamos cuáles de ellas requieren un transporte inmediato.

Hipoxia

Lo que el paciente necesita es que se mantenga una vía aérea abierta (por los medios que sean necesarios) y se provean ventilaciones de forma controlada (volumen tidal mínimanente necesario y una frecuencia de 10 por minuto). Los paramédicos deben poder resolver esto en la escena.

Hipovolemia

Volumen. Un amigo sabio me dijo una vez: “yo miro el piso donde está tendido el paciente. Si veo sangre, le doy sangre”. El paciente que tiene un sangrado severo necesita sangre, no RCP. El shock hemorrágico no se resuelve con compresiones ni con epinefrina. Se resuelve con control del sangrado y volumen. A excepción de un pneumotórax (¿bilateral?), una fractura pélvica (libro abierto) que pueda ser cerrada, una tamponada cardiaca que pueda ser drenada, y un buen manejo de la vía aérea (mencionado anteriormente), la otra causa tratable del paro cardiaco traumático es la hipovolemia. Las indicaciones para una toracotomía de emergencia requieren que el paro cardiaco haya sido presenciado, y aún así la mortalidad es excesivamente alta.

Otras causas de hipovolemia pueden ser tratadas fuera del hospital. Es posible instituir el tratamiento en la escena.

Hidrógeno (Acidosis)

Buena RCP, buena RCP, buena RCP. Eso incluye unas ventilaciones controladas (ver arriba). En selectas circunstancias, particularmente cuando el paciente estaba acidótico antes del paro cardiaco, y el tratamiento con bicarbonato hubiese sido adecuado, se puede considerar el bicarbonato de sodio durante el paro cardiaco. Esto se puede hacer en la escena.

Hipotermia

El paciente en hipotermia severa no responde a terapias de resucitación mientras esté hipotérmico. Eso no significa que no requiere resucitación cardiopulmonar. Precisamente, el paciente que tiene hipotermia severa necesita RCP continua mientras se logra el calentamiento gradual. Eso quiere decir que el paciente en paroi cardiaco por hipotermia severa puede requerir RCP por tiempos prolongados.

Uno de los beneficios de la RCP mecánica es realizar buena RCP por tiempos prolongados. Detalles de esto en el otro artículo de esta trilogía.

Hay que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente en hipotermia severa ya que los movimientos bruscos pueden provocar fibrilación ventricular nuevamente.

Si se puede mantener la perfusión cerebral y coronaria de forma efectiva (¿RCP mecánica disponible?) entonces el cuidado definitivo puede continuar en tránsito ya que el cuidado definitivo será en el hospital.

Hiperkalemia

El manejo del nivel alto de potasio se basa en:

  • Estabilizar la membrana con calcio
  • Redistribuir el potasio (insulina/dextrosa y albuterol)
  • Eliminar el potasio (idealmente diálisis)

Aunque el tratamiento definitivo es la diálisis, el estabilizar la membrana es el primer paso para restablecer la perfusión… y eso puede hacerse en la escena.

Toxinas

El mundo de la toxicología es inmenso. Algunas causas próximas de muerte tales como hipoxia y acidosis pueden ser tratadas en la escena si se reconocen en base a la historia o el toxíndrome que presentó antes del paro cardiaco.

Otras terapias como diálisis y emulsiones con lípidos podrían hacerse solamente una vez el paciente esté en soporte hemodinámico permanente. Este paciente pudiera beneficiarse de ECPR.

Pneumotórax a tensión

Este paciente es un ejemplo perfecto de un escenario donde el manejo en la escena es lo más importante. La descompresión con aguja, o inclusive una toracotomía con el dedo (para proveedores prehospitalarios cuyo alcance de práctica se lo permita) es una opción viable de restablecer la perfusión de forma rápida cuando el problema se identifica.

Tamponada pericárdica

Al igual que el pneumotórax a tensión, el tratamiento de la tamponada pericárdica es la descompresión. El tratamiento definitivo incluye el realizar una ventana pericárdica, pero la descompresión con una aguja puede retornar la perfusión vital. El uso de la sonografía puede ayudar a identificar rápidamente el problema en ambientes donde el auscultar el paciente no es viable y donde el examen físico no revela evidentemente el problema. La sonografía también puede ser invaluable al momento de hacer el procedimiento para evitar causar daño iatrogénico. El tratamiento ideal puede ser hecho en la escena si se cuenta con la autorización para hacerlo. De lo contrario, la descompresión debe ser en el hospital para evitar mayor daño al poder visualizar el proceso mediante sonografía.

Trombosis pulmonar y coronaria

Este es un ejemplo prototípico del paciente que requiere transporte inmediato.

Cuando la causa del paro cardiaco del paciente es una isquemia severa, puede ocurrir fibrilación ventricular. Mientras el tejido está isquémico, la fibrilación ventricular no responde a la desfibrilación. No es hasta que se reperfunda el paciente, que el tejido va a poder ser desfibrilado exitosamente.

Similarmente, el shock obstructivo de la embolia pulmonar masiva no va a permitir la perfusión adecuada. Con un ECPR se puede comprar tiempo para poder realizar el procedimiento, y obviamente esto ocurre en el hospital.

Conclusión

Mito: El cuidado intrahospitalario siempre es superior al cuidado extrahospitalario.

Si conoces un sistema, solo conoces un sistema. Hay mucha variabilidad entre los recursos de un hospital y otro, de la misma forma que entre un sistema de emergencias médicas y otro. La combinación ideal de personas debidamente preparadas, la composición ideal en términos de número de personas y variedad de disciplinas (más de un médico especialista, enfermero, terapista, paramédico, etc.) y el acceso a recursos avanzados puede ser bien elusiva.

Es su deber y responsabilidad identificar los sistemas que sí lo tienen. Los paramédicos deben identificar en su jurisdicción cuál es el hospital más preparado para esto. Es muy probable que haya solo uno o dos hospitales con estos criterios a una distancia razonable (¿una hora?) a la vuelta redonda.

¿Que ha hecho usted hoy para que su equipo de trabajo esté mejor preparado que ayer?

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43: Amiodarona vs Lidocaína vs Placebo: Antiarrítmicos en Paro Cardiaco

amiodarona vs lidocaina vs placebo en paro cardiaco

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West (1)En un estudio publicado en el NEJM, no hubo diferencia entre el uso de amiodarona, lidocaína, o un placebo (normal salina) en pacientes en paro cardiaco fuera del hospital.

Manejo del paro cardiaco

En general existen cuatro intervenciones que se realizan durante un paro cardiaco:

  1. RCP de alta calidad (fuerte, rápido, minimizando las interrupciones e intercambiando el compresor cada 2 minutos)
  2. Evaluar si el ritmo se desfibrila (y desfibrilarlo si el ritmo es desfibrilable) desde el inicio del paro, y cada 2 minutos)
  3. Administrar epinefrina 1 mg (y repetir cada 3-5 minutos mientras sea necesario)
  4. Tratar la causa (por ejemplo, si es una arritmia, administrar un antiarrítmico)

Tratar la causa

Para tratar la causa, es necesario entender cuál es el problema.

Si uno conoce el problema, la solución es obvia.

Por razones obvias, los pacientes que tienen un paro cardiaco dentro del hospital están más enfermos que los que tienen un paro cardiaco en la calle. Exceptuando los pacientes que tienen enfermedades terminales, o sufren un trauma, la muerte súbita puede ser ocasionada por una arritmia ventricular (taquicardia ventricular sin pulso o fibrilación ventricular).

Sobrevivencia = egreso del hospital

La definición de sobrevivencia NO es simplemente que tenga pulso.

Estudios anteriores han sugerido que la amiodarona tiene mejores resultados que la lidocaína en el retorno de circulación espontánea… lo cual es un primer paso importante, pero no es el objetivo. El objetivo tiene que ser el egreso del paciente

¿Será este el fin de los antiarrítmicos en el paro cardiaco?

Considere su uso.

¿Correrá la epinefrina la misma suerte?

Esto está aún por demostrarse.

Referencias

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514204?query=featured_home#t=articleResults