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En este artículo se proveen cuatro consejos fundamentales para lograr una reducción sistemática en la incidencia de paros cardiacos intrahospitalarios y un aumento en la sobrevivencia.
Establezca un equipo de respuesta rápida.
Si usted supiera que su paciente se va a descompensar abruptamente dentro de 18 horas, ¿qué haría usted en este momento? Probablemente usted sería agresivo en tratar la causa del problema actual y proveería todo el apoyo necesario y posible a la vía aérea, respiración y circulación para resucitar efectivamente el paciente y evitar que esa predicción se cumpla.
Afortunadamente muchas veces los pacientes sí nos proveen las alertas de que esto puede ocurrir. No sabemos cuánto tiempo vamos a tener para actuar, pero los pacientes proveen signos y síntomas que alertan de que algo no está bien.
El problema es que a veces esos signos y síntomas no son específicos. Muchas veces es difícil atribuir algunos de los signos y síntomas a alguna causa en particular, o por el contrario, son parte del cuadro clínico actual y pasan desapercibidos.
Los siguientes signos y síntomas NO SON NORMALES y usted no debe ignorarlos:
- Taquicardia o bradicardia sin explicación
- Taquipnea sin explicación o bradipnea
- Hipotensión (aunque sea transitoria)
- Saturación < 90% (especialmente, pero no exclusivamente, a pesar de suplementación con oxígeno)
- Cambio en estado mental
- Oliguria
El equipo de respuesta rápida es un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud que está disponible las 24 horas del día, y los 7 días de la semana, para evaluar y atender a pacientes que muestran signos no-específicos los pacientes que están admitidos al hospital.
El objetivo del equipo de respuesta rápida es prevenir el paro cardiaco. Por lo tanto, el equipo de respuesta rápida debe ser activado mucho antes.
Para hacer esto, los integrantes deben tener el poder de activar el equipo de respuesta rápida.
Apodere a todos los integrantes del equipo de salud.
En algunos lugares inclusive el familiar o acompañante del paciente puede activar el equipo de respuesta rápida ante lo que pueda parecer como un deterioro del paciente.
Habiendo dicho esto, demás está decir que todos los integrantes del equipo de salud deben tener la potestad de activar el equipo de respuesta rápida cuando tengan duda sobre lo que está ocurriendo.
Es fácil pensar que hay que activar el equipo de respuesta rápida cuando se esta frente a un paciente con una pulmonía, con respiraciones en 32 por minuto, un pulso en 123 y una presión arterial de 82/32. Es probable que este paciente este en shock séptico y la intervención rápida es necesaria y obvia.
Sin embargo, a veces no parece tan obvio cuando se está frente a un cuadro clínico menos desastroso. Hay que recordar que el paciente descrito antes no llegó a eso en un minuto. Aunque parezca que todo ocurrió rápido, la descompensación ocurrió gradualmente. ¿Por qué no llamaron antes? Quizás fue porque no pensaron que era tan serio, o porque no querían molestar al resto del equipo. El miedo a que piensen mal de la capacidad de uno a ejecutar las funciones puede ser un factor en aguardar antes de pedir ayuda… y no debe ser así.
Por ende, es importante que se promueva una cultura de pedir ayuda cuando se entiende que el paciente pueda estar teniendo una descompensación. Usted ni siquiera tiene que estar seguro(a) de que en efecto hay algo serio ocurriendo… usted solo tiene que tener la sospecha. Esa es causa suficiente para activar el equipo.
Los signos y síntomas mencionados antes son todos causas justas para activar el equipo de respuesta rápida y la institución debe promoverlo como parte de una cultura de acceso.
Evite el error humano. Use listas de cotejo.
Las instituciones altamente confiables son aquellas que han logrado evitar las catástrofes en ambientes donde el error humano es posible debido a los factores de riesgo y la complejidad. La complejidad de una intervención incluye la dificultad y/o la cantidad de pasos críticos que tiene la tarea.
Un paso crítico es una acción que, si se realiza de forma incorrecta, puede causar daño irreparable o puede afectar toda la intervención.
La intubación endotraqueal es una tarea que tiene muchos pasos críticos en secuencia. Mientras más pasos críticos tenga, mayor será la posibilidad que el operador falle en uno de ellos. Si pensamos en la cantidad de personas que diariamente se intuban por diferentes razones, la cantidad de errores potencialmente evitables es sorprendente.
Aunque parezca una sobresimplificación, las listas de cotejo son una herramienta poderosa para evitar que el equipo de respuesta rápida cometa errores. Las listas de cotejo pueden evitar que se cometan errores al realizar procedimientos al paciente. También pueden ayudar a reducir errores en la preparación que debe tener el equipo. ¿Tenemos todos los equipos e instrumentos que necesitamos?
En esta página puede encontrar una lista de cotejo dirigida a mejorar la seguridad alrededor de la intubación endotraqueal.
Para mas información de cómo las listas de cotejo pueden ayudar a mejorar la seguridad del paciente, le recomiendo estos dos libros: Safe Patients, Smart Hospitals y Checklist Manifesto.
Mida y mejore.
Idealmente usted quiere data que le permita concluir:
- Qué está ocurriendo
- Cómo está ocurriendo
- Por qué está ocurriendo
- Cómo podemos mejorarlo
Si usted no está midiendo lo que está ocurriendo, ¿cómo puede concluir que provee un buen cuidado? Si usted no tiene data objetiva, podemos decir que tiene un 0% de éxito en lo que sea que quiere concluir.
Cuando usted analiza las métricas adecuadas, puede entender el problema al que se está enfrentando. Si usted entiende el problema, la solución se vuelve obvia.
A veces en el análisis de la data se descubre que falta alguna métrica clave adicional.
Un fenómeno interesante que ocurre a veces es que una vez que el equipo se enfoca en una métrica, esta comienza a mejorar. La razón es simple: creamos consciencia que esa métrica importa. Entonces, al ejecutar las mismas acciones que luego vamos a medir, estamos más conscientes de hacerlas cada vez mejor.
Por ejemplo, ¿cuántas activaciones del equipo de respuesta rápida se convirtieron en un paro cardiaco? Es decir, ¿cuántas veces ocurrió un fallo en rescatar al paciente? Otro marcador puede ser ¿cuántos activaciones del equipo de respuesta rápida previnieron la admisión a la unidad de cuidados intensivos?
En este episodio del ECCpodcast hablamos de cómo mejorar un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco.
Promueva la firma de órdenes DNR cuando sea prudente.
A excepción de la muerte súbita (usualmente debido a una arritmia), el paro cardiaco comúnmente no es un diagnóstico que ocurre de la nada. Usualmente es una circunstancia dentro de la condición del paciente. La muerte es parte de la condición humana y no significa, representa o implica un fracaso en el manejo clínico por parte del equipo de trabajo siempre y cuando la muerte sea la progresión natural de una condición clínica que ya no es metabólicamente viable y no hay expectativa de lograr mejoría.
En estos casos, el cuidado paliativo es la solución hasta que el desenlace inevitable ocurra.
Por otro lado, la resucitación cardiopulmonar es una terapia que tiene como objetivo proteger al cerebro en lo que se resuelve la causa que llevó al paciente al paro cardiaco. Si acabamos de establecer que, en determinado paciente, ya no es posible corregir la causa, entonces la resucitación cardiopulmonar se vuelve un evento futil.
La comunicación entre el médico de cabecera y el paciente (o su familia) es vital para establecer cuándo se debe firmar una orden de no resucitar (DNR).
Esto quiere decir que los pacientes que no tienen un pronóstico real de sobrevivencia no van a estar recibiendo una terapia que no tiene probabilidad real de éxito bajo esas circunstancias.
En cambio, debemos asumir que los pacientes que no tienen órdenes de DNR firmadas tienen una alta posibilidad de sobrevivencia. La resucitación cardiopulmonar puede revertir la causa del paro cardiaco. Esto implica que las estadísticas de sobrevivencia automáticamente deben mejorar pues se está aplicando la terapia correcta al paciente correcto.
Referencias
http://ccn.aacnjournals.org/content/27/1/20.short
https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/4/rapid-response-systems